TERMO DE CONSENTIMENTO Leuprorrelina

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
GOSSERRELINA, LEUPRORRELINA, TRIPTORRELINA, DANAZOL
Eu, ................................................................................. (nome do(a) pacie nte), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra- indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso dos medicamentos gosserrelina, leuprorrelina, triptorrelina e danazol indicados para o tratamento da endometriose.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendome a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico
............................................................................................ (nome do médico que prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado(a) de que os medica mentos podem trazer os seguintes benefícios: diminuição da dor; redução dos nódulos endometrióticos.
Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos colaterais e riscos: medicamentos classificados na gestação como categoria X (seu uso é contra-indicado em gestantes ou em mulheres planejando engravidar). contra-indicação para amamentação nos seguintes medicamentos: goserrelina, leuprorrelina, nafarrelina, triptorrelina e danazol. os efeitos colaterais já relatados são: gosserrelina: freqüentes: calorões, distúrbios menstr uais, menos freqüentes: visão borrada, diminuição da libido, cansaço, dor de cabeça, náuseas, vômitos, dificuldade para dormir, ganho de peso, vaginite; raros: angina ou infarto do miocárdio, tromboflebites. leuprorrelina: freqüentes: calorões, diarréia, distúrbi os menstruais; menos freqüentes: arritmias