Termo De Consentimento Mesalasina

Termo de Consentimento Informado
Sulfasalazina, Mesalazina, Hidrocortisona, Prednisona, Azatioprina, 6-Mercaptopurina, Ciclosporina

Eu, ............................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso de sulfasalazina, mesalazina, hidrocortisona, prednisona, azatioprina, 6-mercaptopurina e ciclosporina para o tratamento da retocolite ulcerativa.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo- me a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo médico ....................................................................... (nome do médico que prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer os seguintes benefícios:
• melhora dos sintomas nos casos com inflamação ativa;
• aumento do tempo sem sintomas, após melhora com medicamentos.
Fui também claramente informado(a) a respeito dos potenciais efeitos colaterais, contraindicações e riscos:
• medicamentos estão contra-indicados em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida ao fármaco ou componentes da fórmula;
• medicamentos classificados na gestação como:
- categoria B (estudos em animais não mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; risco para o bebê muito improvável): sulfasalazina e mesalazina;
- categoria C (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos):