Termo de consentimento

Eu,__________________________________________________________________________, portador da carteira de identidade nº ______________________ , órgão expedidor ______, CPF __________________, de nacionalidade __________________, residente na Rua/Av./Praça ________________________________________________________________ , nº ______________, bairro _________________, cidade _________________, telefone ____ _________________, estado civil ________________, declaro estar ciente sobre a vacina gratuita contra a gripe, da qual a minha participação é voluntária, que vai ocorrer no período de 12/11/2008 até 16/11/2008, durante o expediente no turno da manhã e será aplicada por uma enfermeira especialmente contratada para este fim. Declaro previamente que não tenho alergia a medicamentos e estou ciente que posso sofrer pequenos efeitos colaterais como fadiga, febre baixa e sensibilidade no braço. Sei que esta vacina é especialmente recomendada para pessoas com idade acima de 65 anos e para pessoas de qualquer idade que sofra de doença crônica debilitante, especialmente problemas cardíacos, pulmonares, dos brônquios ou diabetes. Estou ciente que a vacina é contra indicada para pessoas alérgicas a ovos, para as que sofrem de alguma doença febril aguda e mulheres grávidas e que a vacina não substitui atitudes de manter o corpo em forma e saudável, tal como manter exercícios diários e uma dieta que inclua mais frutas e legumes para ajudar o sistema imunológico a combater a invasão do vírus da gripe. Declaro estar ciente que é necessário fazer um agendamento com a secretária A. T., no Departamento de RH, até o dia 07/11/2008 (sexta-feira) e que, em casos especiais sobre a impossibilidade do comparecimento no período previsto para a vacinação, deve inscrever-se para uma sessão alternativa, a qual pode ser marcada apenas se houver um número suficiente de interessados.

____________________________________ ASSINATURA