Sumário de situação enfermagem

Sumário de Situação

W.S.N. 20 anos, sexo feminino, cor branca, estudante, natural de Taquarana-Al, residente em Maceió-Al, deu entrada à Unidade no dia 02/08/2011 para exame de rotina, não relata queixas pessoais e quanto aos antecedentes familiares ,informa que pai sofre de Hipertensão Arterial. Paciente sedentária, nega possuir vícios, com alimentação à base de carboidratos e baixo consumo de proteínas e gorduras; Altura: 1,51 m; Peso: 45 kg; IMC= 19,7 (Normal); Perímetro abdominal: 71 cm; Perímetro torácico: 80 cm; Tipo morfológico: Mediolíneo.
Ao exame físico: crânio simétrico, couro cabeludo higienizado, cabelos distribuídos regularmente; face simétrica, pele hidratada, conjuntivas palpebrais normocoradas, pupilas isocóricas, escleróticas brancas, bons reflexos (foto-motor, consensual e de acomodação); nariz com pequeno desvio de septo, mucosa nasal íntegra e normocorada, sem sujidade, seios paranasais frontal e maxilar translúcidos e indolores; mucosa oral rósea, dentição completa, língua higienizada,lábios hidratados, gengivas normais; ouvidos normais (ausentes de lesões ou corpo estranho), presença de pêlos, ausentes de cerume; pescoço em forma cilíndrica com grande mobilidade, tireóide impalpável, pele ausente de sinais flogísticos, batimentos carotídeos visíveis e palpáveis, e linfonodos impalpáveis; tórax simétrico, respiração torácica superficial, ausência de tiragem, som ressonante (pulmões), macicez (fígado, coração e baço), timpanismo (fundo do estômago); AP= MV (+) AHT, s/ RHA, s/ roncos; FR= 16 rpm – eupnéica, ritmo respiratório regular; ACV=RCR em 2T, BNF, s/ sopros, FC= 76 bpm; PA = 90x80 mmHg; Pulso radial= 68 bpm - ritmo regular, pulso cheio,amplitude forte; Abdome= plano, simétrico, ausente de cicatrizes, pulsação aórtica visível, detectado sons maciços (fígado e baço), som timpânico no fundo do estômago, ruídos hidroaéreos presentes; genitais não observados (Obs.: recusou-se a mostrar, mas relatou que não existem alterações) ; MMSS e