Sistematização da assistência de enfermagem

Histórico de Enfermagem

A.F.B, 39 anos, sexo feminino, branca, casada internada no leito 05 da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e inconsciente devido ao coma induzido. Admitida no hospital dia 26/10/09 na Unidade Clínica Feminina, com queixas de dor torácica atípica, hipertermia, tosse com expectoração, calafrios, dispnéia, anorexia, êmese e prostração. Foi solicitada tomografia computadorizada e raio X de tórax confirmando a suspeita diagnóstica de pneumonia. No dia 30/10/09 foi transferida para UTI apresentando dispnéia e má circulação em membro superior esquerdo. Em 01/11/09 apresentou taquicardia (165 bpm), dispneia (50 mrp), 66% de saturação de O2. Realizada flebotomia em MID e colocada em ventilação mecânica com tubo orotraqueal (TOT) e sedação, por prescrição médica foi passada uma sonda vesical de demora e uma sonda nasogástrica com dieta de 300 ml de 6/6 horas, controle rigoroso do balanço hídrico com eliminação de 30 ml de diurese. Cabeceira mantida à 30º. Manteve-se edemaciada, taquicardica, abdome resistente à palpação, não reagindo a estímulos externos, apresentou sedimentos sanguinolentos na diurese, ruídos hidroaéreos diminuídos e cianose nas extremidades. Exibiu edema facial difuso no dia 02/11/09. Em 03/11/09 permaneceu em posição de semi-fowler, sedada, em ventilação mecânica por TOT, edemaciada, com sonda para drenagem gástrica, apresentou hipotermia, expansibilidade torácica preservada bilateralmente, amplitude respiratória superficial e ritmo respiratório regular, abdome distendido e resistente à palpação, hematoma nas mamas, pupilas isocóricas e intracath em veia subclávia direita. Em relação à Escala de Coma de Glasgow o escore obtido foi de 03 pontos indicando coma profundo, e quanto a Escala de Sedação de Ramsay obteve-se um escore de 06 pontos. Verificado sinais vitais: PA=140x95 mmhg, Pradial=100 bpm, R=25 mov/min, Taxilar=29,3ºC. Os exames diagnósticos indicam: Raio X de tórax = com alterações significativas em pulmão