Segurança do trabalho

TERMO DE RESPONSABILIDADE DE USO DE EPI’s
Nome do Empregado: Data Admissão:

Cargo/Função: MATRÍCULA Nº.:

Setor/Área onde Trabalha:

CTPS Nº.:

Declaro para os devidos fins ter recebido os Equipamentos de Proteção Individual – EPI’s, abaixo relacionados, nas datas indicadas nesta Ficha de Controle de Entrega de EPI’s, e que fui treinado sobre como usá-los, que sou responsável pela guarda e conservação de todo material a mim entregue, devendo trocá-los por outros, assim que estiverem sem condições de uso, comprometendome a usá-los somente no exercício da minha atividade. Estou ainda certo que, em caso de danos e perda por comprovada negligência, fico obrigado a restituí-los, em dinheiro, no seu respectivo valor e comprometo-me ainda a respeitar o prazo de duração previsto para cada tipo de material. Declaro ainda que estou ciente da obrigatoriedade de uso dos EPI’s, conforme o que dispõe a Lei 6.514, de 22/12/1977 e Portaria 3.214, de 08/06/78, do MTB – NR 1 e 6 e, ainda que:

a) b) c) d) e)

Estou obrigado a usá-los durante o exercício da minha atividade; Devo utilizá-los somente para a finalidade a que se destinam: Devo comunicar imediatamente ao empregador qualquer irregularidade no equipamento; Sou responsável pela guarda e conservação dos mesmos; Caso me recuse a utilizá-los, estou sujeito às penalidades: • Advertência verbal; • Advertência escrita; • Demissão por justa causa.

Governador Valadares, ______/ ______________/ ____________ .

__________________________________
Assinatura Empregado (a)

____________________________________
Empregador

OBS.: Este Termo deverá ser assinado pelo (a) funcionário (a) que, de igual modo, assinará nas datas de recebimento ou troca dos EPI’s, conforme abaixo. Este Termo ficará arquivado no SPM para controle, sendo disponibilizado para consultas ou vistorias necessárias.

Controle Equipamentos de Proteção Individual:
Q U A N T I

U N I D

DESCRIÇÃO DO EPI

MARCA MODELO

C. A.

DATA