Segurança do Trabalho

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COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO–CAT
( Ler atentamente as orientações, no verso, antes do preenchimento )

1 – EMITENTE ( ) 1- Empregador 2- Sindicato 3- Médico 4- Segurado ou dependente 5- Autoridade pública

2 – TIPO DE CAT ( )
1- Início 2- Reabertura 3- Comunicação de Óbito em: ____/____/____.
I - EMITENTE
EMPRE-GADOR
3- RAZÃO SOCIAL / NOME

4 – TIPO ( 1 ) 1 – CGC 2 – CEI 3 – CPF 4 – NIT

5 – CNAE

6 – ENDEREÇO Rua / Av. / N.º / Comp.

BAIRRO

CEP

7 – MUNICÍPIO

8 – U F

9 – TELEFONE

ACIDENTADO
10 – NOME:

11 – NOME DA MÃE:

12 – DATA DE NASC.

13 – ( )
1 – Masc. 3 – Fem.
14 – ESTADO CIVIL ( )
1- Solteiro 2- Casado 3- Viúvo
4- Sep. Judic. 5- Outro 6 – IGN
15 – C T P S / SÉRIE DATA DE EMISSAO

16 – UF

17 – CARTEIRA DE IDENTIDADE DATA DE EMISSÃO ORGÃO EXP

18– U F

19- PIS/PASEP

20 – REMUNERAÇÃO MENSAL

21 – ENDEREÇO Rua / Av. / N.º / Comp.

BAIRRO

CEP

22 – MUNICÍPIO

23 – U F

24 – TELEFONE

25 – NOME DA OCUPAÇÃO

26 - C B O

27 – FILIAÇÃO À PREVIDÊNCIA SOCIAL ( )
1 – Empregado 2 – Trab. avulso
3 – Seg. especial 8 – Médico resid.
28 – APOSENTADO? ( )

1 – SIM 2 - NÃO
29 – ÁREA ( )

1 – Urbana 2 – Rural

ACIDENTE OU DOENÇA
30 – DATA DO ACIDENTE

31 – HORA

32 – APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO?

33 – HOUVE AFASTAMENTO ( ) 1 – SIM 2 – NÃO
34 – ÚLTIMO DIA TRABALHADO

35 - LOCAL DO ACIDENTE

36 – CGC

37 – MUNICÍPIO

38– U.F

39 – ESPECIF. DO LOCAL ACIDENTE

40 – PARTES (S) DO CORPO ATINGIDO (S)

41 – AGENTE CAUDADOR

42 – DESCRIÇÃO DA SITUAÇÃO GERADORA DO ACIDENTE OU DOENÇA

43 – HOUVE REGISTRO POLICIAL? ( )

1 – SIM 2 – NÃO

44 – HOUVE MORTE ? ( )

1 – SIM 2 –