Roteiro De Caso Clinico Estagio Nutricao Clinica

CASO CLÍNICO

I – Apresentação

II – Introdução
1. Órgão em estudo: aspectos anatômicos, histológicos e fisiopatológicos
2. Descrição detalhada da doença
3. Etiopatogenia
4. Fisiopatologia
5. Manifestações clínicas
6. Fatores condicionantes
7. Tratamento adotado

III – Desenvolvimento
1. Identificação do paciente: nome, clínica, enfermaria, leito, sexo, idade, ocupação (profissão), procedência, religião, estado civil, grau de instrução, data da internação, diagnóstico clínico e patologia(s) associada(s). DADOS DISPONÍVEIS NO PRONTUÁRIO.

2. Queixa principal: o problema que fez o paciente procurar o serviço de saúde.

3. História da doença atual (HDA): data e forma (súbito, gradual) do início do problema; o contexto em que o problema se desenvolveu (em casa, no trabalho, após uma discussão, após exercícios); as manifestações do problema ou da doença (Tratamento auto aplicados, intervenções médicas, evolução e efeitos do tratamento, sintomas específicos, alterações no funcionamento intestinal, persistência ou intermitência dos sintomas, etc)

4. História familiar: idade e estado de saúde ou a idade e a causa morte de parentes de 1º grau e de 2º grau. (Investigar condições como hipertensão arterial, cardiopatias, diabetes, patologias renais, obesidade, câncer, alcoolismo, etc)

5. História patológica pregressa: evolução das condições de saúde do paciente desde o nascimento (parto, início da fala, vacinas, doenças da infância, doenças da idade adulta, hospitalizações, cirurgias, medicamentos usados de forma crônica, Tabagismo, uso de álcool-frequência, tipo de bebida, uso de outras drogas, etc)

6. História sócio-econômica: condições de moradia (casa de taipa ou alvenaria, tipo de piso, teto, etc), casa alugada ou própria, tratamento da água, destino do lixo e dejetos, número de pessoas da família, condições de trabalho, jornada de trabalho, renda salarial, tabu alimentar, etc).

7. Exame Físico / Clínico : (atenção aos órgãos comprometidos pela patologia e os