questionario de saude

ANAMNESE
Nome do Aluno:_________________________________________________________________
Nome do Responsável:___________________________________________________________
Peso:_______ Altura: _______ Nº da chamada:_____Ensino Médio 2º Ano:_____Nº Sala:______
Data de Nascimento:_____/_____/_____ Se Trabalha Qual Profissão:______________________
Tel.:________________________ Cel.:_____________________Rec.:_____________________
Email:_________________________________________________________________________
Em caso de emergência, avisar: ____________________________________________________
Questionário de Educação Física
O seu médico já lhe disse alguma vez que você tem um problema cardíaco?
( ) SIM ( ) NÃO
Você tem dores no peito com freqüência?
( ) SIM ( ) NÃO
Você desmaia com frequência ou tem episódios importantes de vertigem?
( ) SIM ( ) NÃO
Algum médico já lhe disse que a sua pressão arterial estava muito alta?
( ) SIM ( ) NÃO
Algum médico já lhe disse que você tem um problema ósseo ou articular?
( ) SIM ( ) NÃO
Você toma algum medicamento controlado?
( ) SIM ( ) NÃO Qual:___________________________________________________________
Algum parente próximo (pai, mãe, irmão ou irmã) teve ataque cardíaco ou outro problema relacionado com o coração antes dos 50 anos?
( ) SIM ( ) NÃO
Algum médico disse que você tinha alguma restrição à prática de atividade física?
( ) SIM ( ) NÃO Se sim por que: __________________________________________________
Atualmente você tem se exercitado pelo menos 2 vezes por semana, por pelo menos 20 minutos?
( ) SIM ( ) NÃO
Você tem algum dos sintomas abaixo?
Dores nas costas ( ) SIM ( ) NÃO
Dor nas articulações, tendões ou músculo ( ) SIM ( ) NÃO
Doença pulmonar (asma, enfisema, outra) ( ) SIM ( ) NÃO
Doença cardíaca, problemas no coração ( ) SIM ( ) NÃO
Epilepsia ( ) SIM ( ) NÃO
Diabetes ( ) SIM ( ) NÃO Hipertensão ( )