Processo produtivo

RELATÓRIO MÉDICO
CAUSAS NATURAIS

Sr. Médico, as informações prestadas por V.Sa. destinam-se a Itaú Seguros S.A. e serão mantidas em sigilo, como recomenda a ética médica. Quando usar termos técnicos, coloque entre parênteses a expressão corrente de seu significado. Ao descrever as lesões, deixe uma noção clara de dimensão, localização etc.
Em caso de falta de espaço, complemente as informações em folha anexa indicando a referência do item.
NATUREZA DO SINISTRO
F Morte Acidental F Invalidez Permanente por Acidente
F Doença Terminal F Doença Grave ou Neoplasia Maligna

F Incapacidade Total Temporária por Doença
F Outros:

Nome Paciente:
1. Data dos primeiros sintomas
3. Diagnóstico principal

2. Data primeira consulta

4. Desde quando foi seu médico?
5. Por qual motivo?
6. Foi médico do paciente durante todo o curso da doença?
7. Data do início do acompanhamento pela doença atual
8. Exames complementares realizados que comprovam a doença
Se realizada, data da 1. biópsia:
ª
9. Descreva o tratamento e os procedimentos realizados:
10. Houve internação hospitalar e/ou tratamento cirúrgico? Especifique o período de internação e Hospital:
11. Houveram complicações relacionadas?
F Sim.
F Não. Especifique:
12. Descreva as condições gerais e o estado clínico atual.
13. Estão preservadas as relações cotidianas do Segurado (capacidade de comunicação, direção de veículos, orientação, pensamento, memória e juízo)?
14. É independente para as atividades da vida diária (higiene, locomoção, alimentação etc.)?
15. Se doença oftalmológica, anote a Acuidade Visual (com correção).
16. A incapacidade identificada no momento é?
F Parcial F Total F Permanente F Temporária por dias F Não há incapacidade
17. Há recursos terapêuticos para cura, controle ou reabilitação? Especifique.
18. Informe o tipo de acompanhamento médico atual e o prognóstico da doença.
19. O quadro atual determina a perda da existência independente do indivíduo, ou seja, impede