Processo de enfermagem cm

PROCESSO DE ENFERMAGEM CLINICA MÉDICA

SUMÁRIO

1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM...............................................................04 2. EXAMES...........................................................................................................07 3. DIAGNÓSTICO E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM....................13 4. EVOLUÇÃO DO PACIENTE (SOAP)..........................................................25 5. ORIENTAÇÕES PARA ALTA HOSPITALAR..........................................33 6. MEDICAMENTOS..........................................................................................34 REFERÊNCIAS .......................................................................................39

1. Histórico de Enfermagem

A.L, 67 anos, casado pela segunda vez, no primeiro casamento teve 7 filhos (2 mulheres e 5 homens), 19 netos e 2 bisnetos ( o terceiro está a caminho) e no segundo casamento teve um filho, mora atualmente com a segunda esposa de 49 anos, católico, natural de Lages, procedente de Governador Celso Ramos, estudou até a 5 série, aposentado (trabalhou 28 anos como pedreiro), nega tabagismo e etilismo. Deu entrada na emergência do Hospital Universitário no dia 04\04\2012 ás 15:52, encaminhado por um médico gastroenterologista, por motivo de Síndrome consuptiva e vários episódios de vômito, emagreceu 12kg em 15 dias. Segundo médico que o encaminhou para a emergência o paciente já apresentava: hipertensão arterial, AVE prévio (de acordo com o paciente já teve 3, o ultimo em 2009), IAM (1998), Prostatite, F.A crônica, TVP. Paciente aguarda avaliação para conclusão de diagnóstico de novo AVE ou C.A. gástrico. Paciente refere que desde a internação os sintomas relacionados a síndrome consuptiva tiveram grande melhora (ausência de vômito e melhora na deglutição dos alimentos),