Pensão por Morte Segurado Especial

Excelentíssimo(a) Senhor(a) Doutor(a) Juiz(a) Federal dos Juizados Especiais Federais da Seção Judiciária de Fortaleza-Ce

OBJETO: CONCESSÃO DE PENSÃO POR MORTE (SEGURADO ESPECIAL)
VALOR DA CAUSA: R$

1.1. Nome

1.2. Estado Civil

1.3. Endereço
Logradouro:
Nº:

Bairro:

Complemento:

Cidade:
UF:

Ponto de referência:
Tel:
1.4. Relação com o segurado falecido

1.5. Nº benefício do segurado falecido

1.6. Número do requerimento administrativo

1.7. Data do requerimento administrativo

1.8. Razões do indeferimento

O(A) Autor(a) supra qualificado(a) vem à presença de V. Exa. propor a presente AÇÃO ESPECIAL CÍVEL PREVIDENCIÁRIA em face do INSS - INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL, pelos seguintes fatos e fundamentos:
Afirma o(a) Autor(a) que se enquadra em uma das hipóteses do artigo 16 da Lei 8213/91, fazendo jus ao benefício ora postulado, na qualidade de dependente do segurado especial falecido, em conformidade com os artigos 74 a 79 do mesmo diploma legal.
Dessa forma, requer:
1. Que seja citado o INSS, a fim de responder aos termos da presente demanda;
2. A condenação do INSS a conceder ao(à) Autor(a) o benefício de pensão por morte, bem como a pagar as diferenças vencidas e vincendas, monetariamente corrigidas desde o respectivo vencimento e acrescidas de juros legais moratórios, incidentes até a data do efetivo pagamento;
3. A renúncia ao que exceder à soma de 60 (sessenta) salários mínimos;
4. A concessão do benefício de assistência judiciária gratuita por ser o(a) Autor(a) pobre na forma da lei;
5. A produção de todas as provas admitidas em Direito.

Fortaleza, _____/______/______.

_________________________________________ Assinatura do(a) Autor(a)