Pedido de Endosso no seguro
Sucursal
Apólice
N.º Item
Vigência do Endosso
Data Início
Nome do Segurado ou Razão Social / Estipulante
Data
Data Fim
CPF/CNPJ
Especificação do Endosso
Auto
RCF
APP
Segurado
Veículo
Outros
Preencher abaixo somente os campos que serão alterados:
Nome do Segurado ou Razão Social / Estipulante
Pessoa
Física
Natureza Identificação Nº Documento
P. F. CPF/CNPJ
P. J.
Órgão Expedidor
Data Exped.
Atividade Principal do Cliente
Pessoa
Jurídica
Outra
Data de Nascimento
Estado Civil
Casado
Solteiro/Outros
Sexo
Masculino
Feminino
Relação entre Segurado e Proprietário
Possui filhos ou enteados com idade até 17 anos? Deseja cobertura para qualquer condutor entre 18 e 25 anos?
Há mais de um veículo na residência do Segurado?
Veículo pernoita em garagem, condomínio fechado ou estacionamento protegido?
Endereço de Cobrança ( Rua, Av. Alameda etc )
Complemento
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Número
Bairro
Cidade
DDD
Sim
UF
Telefone
DDD
Tel. Celular
DDD
CEP
Tel. Comercial
Endereço de Cobrança igual ao endereço de Risco?
JANEIRO/2010
PÁG. 1/2
Sim
Não
CÓD. FORM. ELETR. 0079
Pedido de Endosso Auto/RCF/APP
Endereço de Risco ( Rua, Av. Alameda etc )
Número
Complemento
Bairro
Cidade
UF
DDD
Telefone
DDD
Auto
Cód. Veículo
Eixo
Tel. Celular
Descrição do Veículo
Serviços
Assistência Dia e Noite
Carro Reserva
7 dias
15/30 dias
Combustível
CEP
Portas
Vidros
30 dias
Plus 7 dias
Uso do Veículo
Opcionais do Veículo
Ar. Cond.
Dir. Hidráulica
ABS
Air Bag
Ano Modelo
Ano Fabricação
Chassi
Tipo de Indenização LMI Casco
VMR
VD
RCF LMI DC
RCF LMI DM
Plus 15/30 dias
Plus 30 dias
Banco de Couro
Câmbio Automático/Semiautomático
Direção Elétrica
Nenhum
Zero Km?
Valor de Novo
Possui 3º Eixo?
Sim
Não
3 meses
6 meses
Sim
Não