Pedido de Endosso no seguro

447 palavras 2 páginas
Pedido de Endosso Auto/RCF/APP
Sucursal

Apólice

N.º Item

Vigência do Endosso
Data Início
Nome do Segurado ou Razão Social / Estipulante

Data
Data Fim
CPF/CNPJ

Especificação do Endosso
Auto

RCF

APP

Segurado

Veículo

Outros

Preencher abaixo somente os campos que serão alterados:
Nome do Segurado ou Razão Social / Estipulante
Pessoa
Física

Natureza Identificação Nº Documento

P. F. CPF/CNPJ
P. J.

Órgão Expedidor

Data Exped.

Atividade Principal do Cliente
Pessoa
Jurídica

Outra

Data de Nascimento

Estado Civil
Casado

Solteiro/Outros

Sexo
Masculino

Feminino

Relação entre Segurado e Proprietário
Possui filhos ou enteados com idade até 17 anos? Deseja cobertura para qualquer condutor entre 18 e 25 anos?
Há mais de um veículo na residência do Segurado?
Veículo pernoita em garagem, condomínio fechado ou estacionamento protegido?
Endereço de Cobrança ( Rua, Av. Alameda etc )
Complemento

Não

Sim
Sim
Sim

Não
Não
Não

Número
Bairro

Cidade
DDD

Sim

UF
Telefone

DDD

Tel. Celular

DDD

CEP

Tel. Comercial

E-mail
Endereço de Cobrança igual ao endereço de Risco?
JANEIRO/2010

PÁG. 1/2

Sim

Não
CÓD. FORM. ELETR. 0079

Pedido de Endosso Auto/RCF/APP
Endereço de Risco ( Rua, Av. Alameda etc )

Número

Complemento

Bairro

Cidade

UF

DDD

Telefone

DDD

Auto
Cód. Veículo

Eixo

Tel. Celular

Descrição do Veículo

Serviços
Assistência Dia e Noite
Carro Reserva
7 dias
15/30 dias
Combustível

CEP

Portas

E-mail

Vidros

30 dias
Plus 7 dias
Uso do Veículo

Opcionais do Veículo
Ar. Cond.
Dir. Hidráulica
ABS
Air Bag
Ano Modelo
Ano Fabricação
Chassi
Tipo de Indenização LMI Casco
VMR
VD
RCF LMI DC
RCF LMI DM

Plus 15/30 dias

Plus 30 dias

Banco de Couro
Câmbio Automático/Semiautomático
Direção Elétrica
Nenhum
Zero Km?
Valor de Novo
Possui 3º Eixo?
Sim
Não
3 meses
6 meses
Sim
Não

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