parcelamento solo

INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO: As instruções necessárias para o preenchimento da folha de rosto deste formulário encontram-se no verso, acompanhadas das definições julgadas importantes para a compreensão das informações solicitadas. Os campos marcados com asterisco (*) são de preenchimento obrigatório.

1. IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDEDOR
NOME / RAZÃO SOCIAL *:
End.: rua/av *: n° *:
Bairro *:
CEP *:
Município *:
Telefone *: ( )
FAX *: ( ) e-mail: CNPJ n.º *:
CGC/TE n.° *:
CPF n.° *:
End. P/ correspondência: rua / av *: n° *:
Bairro *:
CEP *:
Município *:
Contato - Nome *:
Cargo *:
Telefone p/ contato*: ( )
FAX: ( ) e-mail: Em caso de alteração da razão social de documento solicitado anteriormente (licença, declaração, etc.), informar a antiga razão social. Razão social anterior:

2. IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE/ EMPREENDIMENTO
Atividade *:
Nome Fantasia:
Endereço, caso se trate de atividade localizada em zona urbana
End: rua/av. *: n° *:
Bairro *:
CEP *:
Município *:
Endereço, caso se trate de empreendimento localizado em zona rural
Localidade: (Linha, Picada, etc.):
Distrito
Município:
Telefone p/ contato: ( ) FAX: ( ) e-mail:
Coordenadas geográficas * (Lat/Long) no Sistema Geodésico, SAD-69
Lat. ()
-

.

Long ()
-

.

Responsável pela leitura no GPS
Nome:______________________________
Profissão:__________
Telefone: (___)___________

3. MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO À FEPAM SITUAÇÃO *:
Tipo de documento a ser solicitado:
licença LP LI  LO
certificado de cadastro
declaração
autorização
 primeira solicitação deste tipo de documento
 renovação ou alteração do(a) :

nº
/

(informar tipo do documento)

processo FEPAM nº /

O documento licenciatório solicitado será emitido certificado por assinatura digital, processo eletrônico