olha ai

Goiânia, 20 de setembro de 2013.
À
GOVESA ADMINISTRADORA DE CONSÓRCIOS LTDA
Nesta
Pela presente, solicito minha inclusão e de meus dependentes abaixo qualificados, no Plano odontológico contratado com a UNIODONTO GOIÂNIA – Plano Máster, para vigência a partir de 01/ /2013, ao tempo que declaro ter amplo conhecimento das condições contratuais, especialmente das coberturas, das carências, do prazo mínimo de permanência no plano e dos custos financeiros do contrato, cujo desconto desde já autorizo em minha folha de pagamento, da seguinte forma: Taxa de Inscrição: Isento; Mensalidades no valor de R$ 19,00, por pessoa inscrita no plano, que serão debitadas enquanto durar minha permanência no Plano, pelo prazo mínimo de 12 meses, exceto no caso de meu desligamento junto a esse empresa, que, neste caso, os débitos serão suspensos.

NOME (Completo sem abreviações)

KAROLINY QUEIROZ DA LAPA
DATA NASCIMENTO

07/12/1989
SEXO (F/M)

F
ESTADO CIVIL

SOLTEIRA
NOME DA MÃE (Completo sem abreviações)

BELARMINA PAULA DE QUEIROZ LAPA
RG

5159555
CPF

032.361.081-18
PIS/PASEP ou NIS (Número de Identificação Social)

20959152398
CARTEIRA NACIONAL DE SAUDE

ENDEREÇO

RUA JCA-20 QD. 44 L. 31
BAIRRO

JARDIM CARAVELAS
CIDADE

GOIANIA
CEP

74354643
FONE (Residencial/Comercial/Celular)

(62) 9460 44 44

DEPENDENTE (S):
NOME (Completo sem abreviações)

NOME DA MÃE:

DATA NASCIMENTO

SEXO (F/M)

PARENTESCO
ESTADO CIVIL
RG

CPF

NOME (Completo sem abreviações)

NOME DA MÃE:

DATA NASCIMENTO

SEXO (F/M)

PARENTESCO
ESTADO CIVIL
RG

CPF

NOME (Completo sem abreviações)

NOME DA MÃE:

DATA NASCIMENTO

SEXO (F/M)

PARENTESCO
ESTADO CIVIL
RG

CPF

Anexar documentos pessoais (CPF e RG) de todos os beneficiários. Se menor, certidão de nascimento.

___________________________________ Assinatura do titular