modelo de ação DPVAT

Excelentíssimo (A) Senhor (A) Doutor (A) Juiz (A) De Direito Da __ Vara Cível Da Comarca De São Leopoldo/RS
Pedido de AJG
"Sirius Black", brasileiro, encanador, solteiro, residente e domiciliado na Rua .................., nº .............., no bairro ......... de .........../RS, CEP: .......... vem respeitosamente perante Vossa Excelência, por meio de sua procuradora signatária, conforme instrumento em anexo, mover a presente:
Ação De Cobrança De Seguro Obrigatório – DPVAT (DAMS)
Em face de SEGURADORA .............. DPVAT S.A, pessoa jurídica de direito provado, inscrita no CNPJ/MF sob o nº ..........., situada na Rua ............., nº ........, bairro ............, ............./RJ, CEP: 20.031-205, alicerçado nos seguintes fundamentos de fato e jurídicos que passa a expor:
I – DOS FATOS E DOS DIREITOS
O Autor foi vítima de acidente de trânsito em 23/12/2010, na cidade de ........../RS, sofrendo lesões corporais, conforme Boletim de Ocorrência em anexo, da Polícia Civil.
Desse sinistro, restaram lesões preocupantes no Autor, tais como: fratura do fêmur esquerdo, membro inferior esquerdo quatro centímetros mais curto, bem como comprometimento na flexão do joelho esquerdo, entre outras lesões, resultando redução funcional, conforme laudo médico acostado a exordial.
Acontece que a parte autora recebeu administrativamente o valor de R$ 2.362,50 (dois mil trezentos e sessenta e dois reais e cinquenta centavos), conforme demonstrativo de pagamento da Seguradora Líder em anexo datado em 27/11/2012.
Destarte, o valor recebido é inferior ao que a parte autora tem direito, tendo em vista, que a redução funcional dos membros supra mencionados corresponde a o valor do teto correspondente a R$ 13.500,00 (treze mil e quinhentos reais), conforme tabela DPVAT, segundo relatórios médicos acostado em anexo.
O próprio nome do Seguro DPVAT é esclarecedor: Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores de Via Terrestre. Isso significa que o DPVAT é um seguro que indeniza