Metodo ADC
2. ÁRVORE DE CAUSAS: Árvore de causas é uma ferramenta prática de se investigar algo, seja um acidente, incidentes, desvio etc. Ajudando compreender o que acorreu e encontrar uma maneira mais adequada para lutar contra ele. Pode ser definida como uma representação gráfica do encadeamento lógico dos fatores que contribuíram para o acontecimento do acidente ou incidente, elaborada a partir do caso real.
3. PRINCÍPIOS PARA ELABORAÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSAS: Para sua elaboração é fundamental observar alguns princípios:
• Apoiar-se em fatos concretos, que comprovadamente tenham ocorrido. Não basear-se em hipóteses, nem fazer interpretações (deduções) ou julgamentos.
• Não fazer uso tendencioso do método, isto é, para fazer valer idéias pessoais. O método foi desenvolvido para ser explorado em grupo.
• Deve ser bem feita, bem elaborada e transparente.
• Se analisada em grupo, não deve haver hierarquia entre seus membros, todos devem ter peso igual.
• Seu objetivo é procurar estabelecer as causas básicas, e não buscar culpados.
• O resultado não deve indicar apenas uma causa, mas várias.
4. FATOS QUE ANTECEDEM A ELABORAÇÃO DA ÁRVORE: Analise da Situação: Ponto de partida: O processo se inicia após a ocorrência de um acidente ou incidente. Observação de Princípios: Antes do inicio da investigação propriamente dita, os membros devem estar conscientes dos princípios para elaboração da Árvore de causa mencionada anteriormente. Coleta de informações: Esta coleta deve ser feita de forma objetiva e levando em conta os seguintes critérios.
•Iniciar a investigação imediatamente após a ocorrência do acidente ou incidente.
•Reconstituir o acidente no local da ocorrência, reunindo evidencia “sinais” que possam ser utilizados para construção ADC.
•Estar atento para reconhecer informações imprecisas ou deturpadas, lembrando-se de que o intervalo de tempo entre o momento do acidente ou incidente e o início da