Investigação acidente de trabalho

FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTES
Nº _____/ 2014
( ) Típico
DADOS DO FUNCIONÁRIO

Tipo de acidente:
Nome:
Estado civil:
Setor:
Tempo de empresa:
Treinamentos:
Acidentes anteriores:

Sexo:
Escolaridade:
Função:

Atividade:
EPIs utilizados:
Testemunhas:

Idade:

DADOS DO ACIDENTE
Data:

Local:
Dia da semana:
Parte do corpo atingida:
Natureza da lesão:
Agente causador:
Trabalho que executava:

( ) Casual

Fator pessoal:
( ) Aumento de ganho
( ) Calçado impróprio
( ) Carregar de maneira insegura
( ) Doença
( ) Deficiência física
( ) Deficiência mental/nervosa
( ) Distrair, brincar
( ) Equipamento impróprio
( ) Falta do uso do EPI
( ) Falta de reflexão
( ) Falta de treinamento
( ) Uso de ferramenta c/ defeito
( ) Imprudência
( ) Ignorância
( ) Imperícia
( ) Indisciplina
( ) Operar máq./equi. sem autorização
( ) Posição/postura inadequada
( ) Anular sistemas de proteção
( ) Excesso de velocidade
( ) Vestuário impróprio
( ) Correria
( ) * Outros:

( ) Trajeto

( ) Eventual

Fator ambiental:
( ) Agente com defeito
( ) Agente com proteção
Inadequada ou com defeito
( ) Agente sem proteção
( ) EPI inadequado
( ) Falta de EPI
( ) Falta de Limpeza
( ) Falta de treinamento
( ) Ferramenta inadequada
( ) Manutenção inadequada
( ) Piso irregular
( ) * Outros:

Hora:

( ) Habitual

Acidente tipo:
( ) Batida por
( ) Batida contra
( ) Contato com
Eletricidade
( ) Esforço excessivo
( ) Mau jeito
( ) Prensagem entre
( ) Queda de objetos
( ) Queda de pessoas
( ) Queimadura
( ) De trajeto
( ) * Outros:

PRIMEIROS SOCORROS
Socorrista:
Procedimentos:
Encaminhamento médico/hospital:
Quem/qual:
Procedimentos:

Voltou ao trabalho:
Afastado:
Benefício:
Registro policial:

( ) Sim

( ) Não

( ) Sim

( ) Não

( ) Sim
( ) Sim

( ) Não
( ) Não

_____ dias
BO: _____

FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTES
Nº _____/ 2014
Descrição do acidente: (relato acidentado)

Medidas propostas