HAS e DM

MS – HIPERDIA
PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO
À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS

1.ª Via: Enviar para digitação

CADASTRO DO HIPERTENSO E/OU DIABÉTICO

Nome da Unidade de Saúde (*)Cód. SIA/SUS (*)Número do Prontuário

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO (*)
Nome (com letra de forma e sem abreviaturas)Data NascimentoSexo
MF

Nome da Mãe (com letra de forma e sem abreviaturas)Nome do Pai

Raça/Cor (TV) Escolaridade (TV)Nacionalidade
BrasileiraEstrangeira
País de OrigemData Naturalização
Nº PortariaUF Munic. Nasc.Nome Munic. NascimentoSit. familiar/Conjugal (TV) Nº Cartão SUS

DOCUMENTOS GERAIS
Título de EleitorNúmeroZonaSérie

CTPSNúmeroSérieUFData de Emissão

CPFNúmeroPIS/PASEPNúmero

DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS (**)
IdentidadeNúmeroComplementoÓrgão (TV)UFData de Emissão

TipoNome do CartórioLivro
Certidão (TV)

FolhaTermoData de Emissão

ENDEREÇO (*)
Tipo LogradouroNome do LogradouroNúmeroComplemento

BairroCEPDDDTelefone

DADOS CLÍNICOS DO PACIENTE
Pressão Arterial Sistólica (*)Pressão Arterial Diastólica (*)Cintura (cm)Peso (kg) (*)
,
Altura (cm) (*)Glicemia Capilar (mg/d)
Em jejumPós prandial

Fatores de risco e Doenças concomitantes Não Sim Presença de Complicações Não Sim
Antecedentes Familiares - cardiovasculares Infarto Agudo Miocárdio Diabetes Tipo 1 Outras coronariopatias Diabetes Tipo 2 AVC Tabagismo Pé diabético Sedentarismo Amputação por diabetes Sobrepeso/Obesidade Doença Renal Hipertensão Arterial

TRATAMENTO
Não Medicamentoso:

Medicamentoso
Comprimidos/dia

Unidades/dia
Tipo1/2123456
Hidroclorotiazida 25mg Propranolol 40mg Captopril 25mg
Glibenclamida 5mgInsulina
Metformina 850 mg

OutrosSIMNÃO

Data da Consulta (*)Assinatura do Responsável pelo atendimento (*)

Legenda: (*) Campos obrigatórios, com exceção: nome pai; data naturalização e nº portaria, se nacionalidade brasileira (nascido no Brasil); complemento, DDD e telefone.(**) Pelo menos um dos documentos é