Formulário Loas

REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO ASSISTENCIAL - Lei 8.742/93
NOME:
DATA DE NASCIMENTO:
NOME DA MÃE:
NOME DO PAI:
RUA/AV.:
Nº:
COMPLEMENTO:
BAIRRO:
CIDADE:
ESTADO:
CEP:
SEXO: MASC. FEM.
DEFICIENTE IDOSO
NATURALIDADE:
ESTADO CIVIL:
SOLTEIRO CASADO VIÚVO DESQUITADO OUTRO
Declara que:
Recebe benefício do (INDICAR A INSTITUIÇÃO DE PREVIDÊNCIA)
Não recebe benefício da Previdência Social, nem de outro regime e assume a responsabilidade por essa declaração, sob as penas da lei.
LOCAL:
DATA:
__________________________________________________
ASS. REQUERENTE OU REPRESENTANTE LEGAL
NOME DO PROCURADOR, OU CURADOR OU TUTOR (RESPONSÁVEL LEGAL)

USO DO INSS
DATA
RUBRICA E NATRÍCULA

DECLARAÇÃO SOBRE A COMPOSIÇÃO DO GRUPO E RENDA FAMILIAR DO IDOSO
E DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA
NOME DO REQUERENTE:

CPF

ENDEREÇO:

CIDADE:

ESTADO:

CEP:

DOC. IDENTIFICAÇÃO/ÓRG. EXPEDIDOR:

Declaro para fins de requerimento do Benefício Assistencial devido ao idoso e a pessoa com deficiência ( Lei nº 8.742/93) que o requerente acima qualificado:
Vive sozinho
Vive internado na (Instituição)

Convive sob o mesmo teto com as pessoas relacionadas abaixo:

REQUERENTE
1 - Nome

Nascimento

Situação Ocupacional

 Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT
Rendimento Mensal

Existe comprovação de rendimento?
Sim
Não

DEMAIS COMPONENTES DO GRUPO FAMILIAR
2 - Nome

Parentesco

Nascimento

Situação Ocupacional

 Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT
Rendimento Mensal

Existe comprovação de rendimento?
Sim
Não

3 - Nome

Parentesco

Nascimento

Situação Ocupacional

 Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT
Rendimento Mensal

Existe comprovação de rendimento?
Sim
Não

4 - Nome

Parentesco

Nascimento

Situação Ocupacional

 Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT
Rendimento Mensal

Existe comprovação de rendimento?
Sim
Não

5 - Nome

Parentesco

Nascimento