Ficha de Investigação de Acidente de Trabalho

ACIDENTE
INCIDENTE
PLANTA:
Nº INVEST.:
 CAF – Com Afastamento
 SAF – Sem Afastamento


A SER PREENCHIDO PELA SUPERVISÃO IMEDIATA
NOME DO ACIDENTADO:

MATRÍCULA:

FUNÇÃO:

IDADE:

SEXO:

TEMPO NA EMPRESA:

TEMPO NA FUNÇÃO:

TEMPO NA OBRA:

SUPERVISÃO IMEDIATA:

MATRÍCULA:

FUNÇÃO:

LOCAL DA OCORRÊNCIA:

DATA:

DIA:

HORA:

DESCREVA SUSCINTAMENTE O QUE OCORREU:

DESCREVA AS CAUSAS IMEDIATAS

DESCREVA AS CAUSAS BÁSICAS (ATOS E CONDIÇÕES INSEGURAS) IDENTIFICADAS:

PLANO DE AÇÃO:
RESPONSÁVEL
PRAZO

ANÁLISE DE RISCO DAS NOVAS AÇÕES PROPOSTAS

A SER PREENCHIDO PELO COORDENADOR DA ÁREA

ANÁLISE DO ACIDENTE OU INCIDENTE

ATOS INSEGUROS
 Relativo ao uso de EPI
 Levantamento Incorreto
 Esforço Exagerado
 Posicionamento Inadequado
 Relativo Uso Ferramenta Equip.
 Relativo a Procedimento
 Uso Impróprio de Equipamento
 Distração
 Outros: ____________________

CONDIÇÕES INSEGURAS
 Equip. Ferramenta
 Parte Perigosa sem Proteção
 Atmosfera Perigosa
 Mal Fixado / Sustentado
 Corrosão Anormal
 Desgaste Anormal
 Piso Escorregadio
 Condições Ambientais de Risco
 Outros: _______________________

TIPO DE ACIDENTE / INCIDENTE
 Atingido Por
 Batida Contra
 Prensado Por
 Inalação
 Contato Prod. Químico c/ a Pele
 Tropeço / Escorregão
 Queimadura
 Esforço Exagerado
 Queda do Mesmo Nível
 Queda de Nível Diferente
 Incêndio
 Explosão
 Contato Radiação
 Contaminação
 Postura Ergonômica
 Torção / Luxação
 Outros: _____________________

FATOR PESSOAL
 Qualificação
 Treinamento
 Moral
 Motivação
 Problema Emocional
 Deficiência Física
 Outros: ____________________
FATOR DO TRABALHO
 Arranjo Físico
 Manutenção Inadequada
 Projeto
 Falta Procedimento Padrão
 Aceitação