Ficha de epi

LOGOMARCA TERMO DE RESPONSABILIDADE
FORNECIMENTO E USO DE EPI – Equipamento de Proteção Individual
NOME DA EMPRESA LTDA– CNPJ XX.XXX.XXX/XXXX-XX
1 - NOME DO FUNCIONÁRIO 2 – MATRÍCULA 3 - SETOR
3 – FUNÇÃO 4 – DATA DE ADMISSÃO 5 – DATA DE DEMISSÃO DECLARO ter recebido o(s) Equipamento(s) de Proteção Individual - EPI’s., abaixo especificado(s), nos termos dos artigos 166 e 167 da CLT, com redação dada pela Lei Federal n 6.514/77, objetivando proteger minha integridade física, bem como, a neutralização de agentes insalubres conforme o art. 191, inciso II, da norma jurídica mencionada, e ainda, o treinamento para o uso correto do(s) mesmo(s). COMPROMETO-ME a utilizá-los sempre para os fins a que se destinam, estando ciente que o não uso incorrerá contra a minha pessoa em ato faltoso, sujeitando-me as penalidades legais. RESPONSABILIZO-ME por sua guarda, conservação, uso correto, e a devolução ao SESMT em qualquer estado que se encontre o equipamento, indenizando a empresa e autorizando o desconto da minha remuneração no caso de perda, extravio ou danos por uso incorreto (art. 462, parágrafo 1, da CLT), e, a comunicação ao superior hierárquico ou Técnico em Segurança do Trabalho caso ocorra qualquer alteração que o torne impróprio para o uso.
DATA ENTREGA QTD DESCRIÇÃO CA nº MOTIVO ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO DEVOLUÇÃO A S M P D O DATA VISTO FUNC.

A = ADMISSÃO S = SUBSTITUIÇÃO M = MANTIDO EM USO P = PERDA D = DOLO O= OUTROS
DATA ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO Será assinalado o motivo M sempre que no vencido do prazo máximo de substituição quando o EPI apresentar-ser em prefeito estado de uso e conservação. Na ocasião ele será vistoriado e liberado para permanecer em