FICHA DE AVALIA

FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

ALUNOS(AS) AVALIADORES(AS): CELI DIAS DE FERNANDEZ E MARIA LÚCIA COSTA
TURMA: IPM03S1 Data: 03/11/2014

IDENTIFICAÇÃO

Nome: ___________________________________________________________Data de Nasc. ___/___/______
Estado Civil:______________Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Filhos: ( ) Sim ( ) Não - Quantos: ______
Profissão: _________________________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________________
Bairro: ________________________________ Estado: _____________________________ UF: ___________
Fone Res. ( ) ___________ Fone Celular ( ) ___________ Fone Rec. ( ) ___________ Com ____________
E-mail: ___________________________________________________________________________________
Indicação: ________________________________________________________________________________
ANAMNESE
Queixa Principal: ___________________________________________________________________________
Já recebeu algum tratamento estético? ( ) Sim ( ) Não – Qual? _____________________________________
O que achou: ______________________________________________________________________________
Usa ou já usou ácidos na pele? ( ) sim ( ) não. Quais? _____________________________________________
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não ( )
Tipo de medicamento: ( ) Fitoterápico ( ) Nutricosméticos ( ) Homeopata ( ) Alopáticos ( ) Ortomoleculares
É de uso prolongado? ( ) Sim ( ) Não
Duração e prescrição: _______________________________________________________________________
Faz uso de Cosméticos? ( ) Sim ( ) Não - Qual? ________________________________________________
Usa maquiagem? ( ) Sim ( ) Não
Com que freqüência? ____________________ Remove antes de dormir? ( ) Sim ( ) Não ( ) as vezes
Alergia a medicamentos / cosméticos? ( ) Sim ( ) Não - Qual?