Ficha De Avalia O Facial

Dados Pessoais
Data : / / Idade : Sexo : Est. Civil :
Data Nasc : / /
Nome :
Endereço :
Bairro : Cidade: CEP : Fones : Profissão : Etnia : E-mail : Motivo da Visita :
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Informações:
Já recebeu algum tratamento estético? ( ) Sim ( ) Não – Qual? ______________________________________________
Faz uso de diário de Cosméticos? ( ) Sim ( ) Não Quais?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Usa maquiagem? ( ) Sim ( ) Não Com que freqüência? ____________________
Remove antes de dormir? ( ) Sim ( ) Não ( ) as vezes
Fumante: ( ) Sim ( ) Não – Há quanto tempo? _______________
Consome bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não Com que freqüência? _______________________
Prática atividades físicas / esportes? ( ) Sim ( ) Não
Qual (ais)? _________________________________________________________
Bebe água com freqüência ? ( ) Sim Não ( ) Quantidade:________
Costuma se bronzear? ( ) Sim ( ) Não
Usa filtro solar regularmente ( ) Sim ( ) Não FPS?:__________________
Alergia a medicamentos / cosméticos? ( ) Sim ( ) Não - Qual? __________________________
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Avaliação da Pele:
Fitzpatrick:
( ) Tipo I Pele muito clara , sempre queima, nunca bronzeia
( ) Tipo II Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeia
( ) Tipo III Pele menos clara, algumas vezes