Ficha De Anamnese Pediatrica

FICHA DE AVALIAÇÃO PEDIÁTRICA

DATA DA AVALIAÇÃO: \ \ Nº FICHA:
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
NOME:
IDADE: DATA DE NASCIMENTO: \ \
ENDEREÇO:

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: CID:
ENCAMINHADO POR:

FILIAÇÃO:
PAI:
IDADE: DATA DE NASCIMENTO: \ \ PROFISSÃO:
MÃE:
IDADE: DATA DE NASCIMENTO: \ \ PROFISSÃO:
CUIDADOR PRINCIPAL: ( )Mãe ( )Pai ( )Outros:

HISTÓRICO: I_ GESTAÇÃO:
Nº de gestações: Nº de partos: Nº de abortos:
Acompanhamento no pré-natal (Nº de visitas):
Uso de medicamentos:
Intercorrências:
( ) Hemorragias; ( ) Tuberculose; ( ) Diabetes; ( ) TORCH; ( ) Outros:

A gravidez foi desejada? ( ) Sim ( ) Não Por que?

Abortos: ( ) Sim ( ) Não Nº: Espontâneos ou provocados?

Como foi a situação emocional durante a gravidez?

Outros:

II_ PARTO
Tipo de parto: Local: Duração:
Intercorrências:
Apresentou circular de cordão: ( ) Sim ( ) Não;
Outros:

PERÍODO NEONATAL:
Idade Gestacional:
Peso ao nascimento: Estatura: Perímetro cefálico:
APGAR: 1º min.: 5º min.: Chorou ao nascer: ( ) Sim ( ) Não
Sucção ao nascer: ( ) Sim ( ) Não

Intercorrências:
Oxigenioterapia: ( ) Sim ( ) Não
Outros:

Icterícia: ( ) Sim ( ) Não; Fototerapia: ( ) Sim ( ) Não; Nº de dias: Transfusão sanguínea: ( )