ficha clinica

Nutrição e Dietoterapia I

FICHA DE ANAMNESE

I.

Dados de Identificação
Nome:________________________________________________________
Morada:_______________________________________________________
_____________________________________________________________
Sexo: ( )Feminino

( )Masculino

Telefone:___________________

Telemóvel:___________________

Data de Nascimento: __/__/____

Idade:_____

Estado Civil:______________

Nº de filhos:______

Religião:_______________
Escolaridade;________
Profissão:___________________

II.

Horas de trabalho:______

Avaliação Clínica
Motivo da Consulta:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Patologias:____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Cirurgias:_____________________________________________________
_____________________________________________________________
Medicação/Suplementação:_______________________________________
_____________________________________________________________
História Familiar:
( ) Diabetes Mellitus

( )Hipertensão Arterial ( )Hiperuricemia

( )AVC

( )Obesidade

( )Doenças Cardiovasculares
( )Cancro

( )Dislipidemias
( )Hipertiroidismo

( )Depressão

Outros:_______________________________________________________
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Marta Costa, nº21062

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Nutrição e Dietoterapia I
Alergias/Intolerâncias Alimentares:
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Funcionamento do trânsito intestinal: ( )Regular

( )Irregular

Gases/Flatulência frequente: ( )Sim (