Ficha clínica
Nutrição e Dietoterapia I
Ficha Clínica
Nome Completo: _____________________________________________________________
Data de Nascimento:__/__/___ Idade: ___
Estado civil:_________________
Morada:_____________________________________________________________________
Telefone para contacto:________________
Profissão:____________________
Alguma vez teve acompanhamento nutricional? Se sim, porque não continuou?
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O que o trouxe à consulta de nutrição?
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Quais são os seus objetivos?
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1. Histórico Clínico
Tem alguma patologia?
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Tem algum antecedente familiar com patologias?
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2. Hábitos/ Estilos
Administração de medicamentos? __________________________________________
Fuma? ______
Bebidas alcoólicas? _______
Faz exercício físico? _______
Se sim, quantas vezes e onde? ___________________________________________________
Hábito intestinal? _____________________________________________________________
Problemas de mastigação? _____________________________________________________
Horas de sono?