evolução de enfermagem

Histórico de Enfermagem
03/06/2014, 20:05hs Paciente admitido na emergência, reincidente de doença de chagas, ICC; refere que a cerca de 2 semanas iniciou quadro de febre diária de 39,0ºc. de dispneia progressiva aos esforços, edema vespertino de MMII ,eventuais episódios de evacuações frequentes e liquidas e tosse seca . Procurou UPA onde foi diagnosticado BCP ,sendo prescrito Amoxilina Clavulonato ,o que fez uso por 7 dias sem melhora do quadro . Após nova avaliação foi submetido a antibioticoterapia claritomicina por 4 dias ,sem apresentar melhora do quadro. Paciente relatou também quadro de astenia e sudorese noturna desde que iniciou a antibiocoterapia . Quadro de febre e contato prévio com tb.
Antecedentes Pessoais
Paciente nega etilismo e tabagismo, uso de drogas , comportamento de risco , alergia a medicamentos .Refere dispepsia . Em uso de :Omeprazol.20mg/dia; Sertralina 50mg/dia; Carvidiol25+25; Amiodarona 200+200mg.
Antecedentes Familiares
Filha teve TB tratada.
Na internação atual
O paciente tem como diagnostico :doença de chagas ,ICC-CFII, quadro pulmonar com velamento de base E à esclarecer.
Ao exame físico atual
Sinais vitais:PA:100X70; FC:64 bpm;FR:16 mpm;Tº36,0ºc;Peso:52kg.(com amiodarona).
Sinais vitais :PA:80X50; FC:70bpm; FR16 mpm; Tº35,7ºc;Peso:50kg(sem amiodarona).
Consciente ,calmo, orientado no tempo e espaço, contactuando verbalmente ,CHAAAE, abertura ocular espontânea ,pupilas isocóricas ,couro cabeludo sem descamação ou sujidade ,conjutivas descoradas +4/4+, acuidade auditiva normal D e E sem sujidade ou anormalidade ,nariz sem coriza e sem desvio de septo, fala normal, boca com dentição própria ,com boa higiene.
Pesccoço normal sem gânglios palpáveis .Tórax simétrico com pouca expansibilidade torácica , frêmito toraco vocal presente ,tórax com abaulamento de lado E devido a desfibrilador ,ausculta pulmonar com presença de ruídos subcreptantes em ápice e região media pulmonar .Ausculta cardíaca com BR hipofonéticas em