evolução de enfermagem

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM É ¨O relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob, a assistência profissional ¨(Horta 1979). Os registros são feitos de modo conciso, preciso e objetivo.
SOC:
S-Dados subjetivos (sintomas descritos pelo paciente).
O-Dados objetivos (sinais observados pelo profissional).
C-Conduta ou intervenção (ação de enfermagem executada no paciente).
Subjetivos: anotam-se as informações e observações do cliente sobre ele mesmo: o que sente, observa ou acredita ser. Registram-se também as informações dos familiares a respeito do cliente e a respeito deles próprios. Ex.: Não dormiu a noite, relata dor no peito...
Objetivos: observação de dados mensuráveis identificados pelo enfermeiro, pela equipe de enfermagem, equipe de saúde ou pelos familiares, tais como: observação clínicas (sinais e sintomas), resultados de exames que requerem ações de enfermagem, resultado da execução de cuidados, tratamentos. Ex.: Paciente hipocorado, mucosas desidratadas, pupilas isocóricas...
Conduta: novos dados de enfermagem requeridos, intervenção de enfermagem realizada imediatamente. Ex.: Levantar a cabeceira do leito, efetuar a drenagem postural.Ensino ao paciente e familiares (orientação).
Lembrete a considerar:
- Há algum problema novo a ser acrescentado ou considerado em conseqüência de suas observações ou suas interações com o paciente hoje?
- Não repita desnecessariamente informações já registradas;
- Decida quais são os mais importantes problemas a serem discutidos (considerar sempre em 1º lugar os problemas com risco de vida ou maiores);
- Não inclua comentários sobre itens que são problemas (ex.: passando bem atendimento de higiene prestado,...).
- Não inclua comentários sobre funções fisiológicas normais, a não ser que elas sejam pertinentes á um problema específico.
- Não use as evoluções para registrar testes ou atendimentos de rotina realizados ou prestados.
- Redigir uma evolução quando