estudo de caso

COLETA DE DADOS

1º DIA: 12/10/05 08:35am

IDENTIFICAÇÃO:D.M.S., 65 anos, sexo masculino, divorciado, ensino fundamental incompleto, admitido na Clínica Tropical, enfermaria 3, leito A.
SUBSISTEMA COGNISCENTE: Consciente, alerta, com orientação alo e autopsíquica. Relata enxergar “meio embaçado” e a ecutar bem,possui sensibilidade tátil, olfativa e gustativa. Não queixa dor, apenas relata um desconforto freqüente e fraco na barriga. Possue clareza na fala, mas dificuldade para organizar pensamentos.
EXPERIÊNCIAS COM PROBLEMAS DE SAÚDE: A internação atual ocorreu no dia 23 de junho de 2005, na Bahia, apresentando baixo nível de consciência, tosse produtiva com expectoração amarelada e falta de ar, onde foi diagnosticada Tuberculose e paralisia renal, ficou internado um mês na UTI e foi transferido para a Clínica tropical do HC-UFG, onde se encontra em isolamento com diagnóstico de tuberculose, colonizado por pseudomonas multi-resistentes, anemia e úlcera de pressão infectada.Está em uso de: rifampicina composta, soro, etambutol, dipirona, plamet e ranitidina.Feito os seguintes exames:hemograma completo, depuração da creatinina, proteinúria 24h, vitamina B12, sódio e potássio, transaminase glutâmico pirúvico, transaminase glutâmico oxalecítica e bilirrubina.
SUBSISTEMA REGULADOR
A)Oxigenação: Pulso arterial:84 bpm rítmico, forte e cheio. Respiração:18 rpm, P.A.:110x60 mmHg verificada no braço direito com o paciente em decúbito dorsal. Fumou desde a juventude e cessou o hábito após a internação. Tosse seca e pouco freqüente. EXAME PULMONAR POSTERIOR:tórax em tonel, assimétrico, coluna vertebral com cifose, pele íntegra , normocorada, pêlos escassos. .Ausência de áreas hipersensíveis, expansão pulmonar de aproximadamente 1cm para cada hemitórax . Frêmito tátil percebido em todos os terços. Som ressonante percutido em todos os pontos. Murmúrios vesiculares com maior intensidade nos terços superiores e médios com ausência de ruídos adventícios.