Estudo de caso

ESTUDO DE CASO

C.R.M., sexo feminino, 45 anos, cor negra, casada, 1º grau incompleto, dona de casa, reside com o marido em Catalão-GO, natural de Goiânia. Informa ter sofrido queda da própria altura, apresentando hematomas em joelho esquerdo e antebraço direito, queixa-se de dor intensa em região femural, direita. Relata que após a queda tem dificuldade de deambulação, diarréia constante, vômitos, inapetência, insônia. É hipertensa e diabética, não aderindo corretamente à medicação, pois é católica e acredita que “rezando ela se cura mais rápido”. Relata alteração de peso nos últimos meses, peso anterior 62 Kg, peso atual 45 Kg. Alimentação quantitativa e qualitativamente inadequada, come pouco, Ingere apenas 2 copos de líquidos (água, café, mingau e suco de frutas natural). Não exerce atividades físicas, mas costumava fazer caminhadas. Não dorme bem à noite e queixa-se de sonolência durante o dia. Não toma banho diariamente, refere prurido constante na cabeça. Usa óculos. Possui prótese dentária e não costuma realizar higiene bucal diariamente. Apresenta rachaduras em calcâneo D e E. Refere andar descalça em casa. Sexualmente inativa. Comunica-se bem, boa capacidade de raciocínio e concentração, porém apresenta dificuldade de audição. Postura encurvada e não olha diretamente nos olhos da equipe. Relata crises frequente de choro. Peso 45 kg, altura 1,62 m.

1. Descreva como deve proceder à abordagem da paciente em sua anamnese.

Princípios básicos:
1- Motivação para ouvir o paciente
2- Evitar interrupções e distrações
3- Dispor de tempo para ouvir o paciente
4- Não desvalorizar precocemente informações
5- Não demonstrar sentimentos desfavoráveis
6- Não opinar sobre assuntos estranhos a moléstia
7- Saber interrogar o paciente
8- Possuir conhecimento teórico sobre a moléstia
9- Observar o comportamento do paciente

Apresentação do enfermeiro para o paciente estabelecendo uma inter-relação e confiança.
Identificação: nome, idade, sexo, cor,