Estudo de caso. Cirrose Hepática

Estudo de caso Cirrose Hepática
EMS, 58 anos, sexo masculino, pardo, casado, sem filhos, vendedor autônomo, natural de Vitória (ES), mora em São Paulo há 30 anos. Chegou ao PS acompanhado da esposa, queixando se de desconforto abdominal seguido por melena vários episódios há aproximadamente três dias. História pregressa da doença, há 1 ano ficou internado no Hospital Geral de Saúde do Adulto, por 17 dias com sintomas idênticos. Refere aumento do volume abdominal há duas semanas acompanhado de dor difusa, graduando a intensidade em 7 (0-10), com piora a palpação, hematêmese, perda ponderal significativa, inapetência, fraqueza e colúria. Relata ser etilista a 20 anos, consumo diário de bebida alcoólica em grande quantidade. Sedentário e não mantém hábitos alimentares saudáveis. Portador de HAS há 15 anos em uso atual de Enalapril 10mg 2x/dia e Hidroclorotiazida 50mg/dia. Cirrose Hepática diagnosticada a 6 meses. Ao exame físico apresenta se consciente, orientado em tempo e espaço, dispnéia, anorexia, icterícia generalizada , turgor de pele diminuído, tórax com expansibilidade simétrica diminuída, frêmito toracovocal presente, MV(+) sem ruídos adventícios, BCRHiperfonéticas em 2/t sem sopro, ginecomastia, abdome ascítico +++/4+, vasos sanguíneos proeminentes, cicatriz umbilical protusa, RHa hiperativos, Sinal de Piparote (+), edema em MMSS e II, extremidades frias, eritema palmar e perfusão periférica diminuída. Medidas antropométricas: Circunferência abdominal 152cm, peso: 63Kg. Dados vitais PA: 180x100 FC: 98bpm FR:24rpm T 37°C. Exames: USG abdominal confirmado Hepatoesplenomegalia. Exames laboratoriais Hb 9,5mg/dL, Ht 32%, TGO 96 U/L, TGP 36 U/L, Albumina 2,5 g/dL.
Diagnósticos
Autocontrole ineficaz da saúde
Caracterizado por: -Escolhas da vida diária ineficazes para atingir as metas de saúde.
-Falha em agir para reduzir fatores de risco.
-Falha em incluir regimes de tratamento à vida diária.
Fatores relacionados: - Déficit de conhecimento.
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