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TERMO DE RESPONSABILIDADE E COMUNICAÇÃO

Em atendimento ao art. 10 da Resolução Normativa RN nº 279/2011, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, pelo presente termo, vimos comunicar que V.Sa. poderá optar pela manutenção da condição de beneficiário no plano de assistência médica nas mesmas condições de segmentação e cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral das mensalidades.

No caso de aposentadoria, V.Sa. terá direito a permanecer no plano, por tempo igual ao que contribuiu com o pagamento da mensalidade. Sua permanência no contrato será por tempo indeterminado, caso tenha contribuído por mais de 10 (dez) anos, conforme artigo 31, § 1º da Lei Federal 9.656/98.

No caso de demissão ou exoneração sem justa causa, V.Sa. terá direito a permanecer no plano por 1/3 (um terço) do tempo que contribuiu com o pagamento da mensalidade, sendo-lhe garantido um período de permanência mínimo de 06 (seis) meses e máximo de 24 (vinte e quatro) meses, conforme artigo 30, § 1º da Lei Federal 9.656/98.

V.Sa. dispõe do prazo de 30 dias, contados da assinatura deste comunicado, para optar pela manutenção ou não no plano de assistência médica. Ciente desta condição, declaro que:

( X ) quero utilizar o prazo de 30 dias para optar pela minha participação no benefício. Declaro, ainda, ciência de que a ausência de resposta implicará na renúncia tácita ao benefício ora comunicado.

( ) não tenho interesse no benefício aos demitidos e aposentados e dispenso o período de 30 dias previsto para avaliação das condições.

Rio de Janeiro, 26 de Junho de 2013.

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BENEFICIÁRIO

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CONTRATANTE (carimbo da empresa e assinatura):