Erro de medicaçoes

Erros de Medicação

Definições e Estratégias de Prevenção

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SÃO PAULO – COREN-SP
REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE – REBRAENSP – POLO SÃO PAULO
SÃO PAULO – 2011

Manual originado da Dissertação de Mestrado “Erros de Medicação
Notificados em uma Unidade de Cuidados Intensivos
Pediátricos para Atendimento de Pacientes Oncológicos”,

apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UNIFESP, em 2008.

Autores:

Enfa. Ms. Aline Santa Cruz Belela
Profa. Dra. Maria Angélica S. Peterlini (Coorientadora)
Profa. Dra. Mavilde L. G. Pedreira (Orientadora)

Revisão e adaptação para publicação:

Membros do Programa Segurança do Paciente e da Câmara Técnica do COREN-SP
Membros da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente. REBRAENSP – Polo São Paulo

Profa. Dra. Maria de Jesus C. S. Harada
Profa. Dra. Mavilde L.G. Pedreira
Enfa. Ms. Daniella Cristina Chanes
Enfa. Ms. Denise Miyuki Kusahara
Profa. Dra. Ariane Ferreira Machado Avelar
Enfa. Ms. Carmen Lígia S. Salles
Dr. Dirceu Carrara
Profa. Dra Elena Bohomol

ÍNDICE

Introdução 4
Erro de medicação 7
Erro de prescrição 8
Erro de dispensação 10
Erro de omissão 12
Erro de horário 14
Erro de administração não autorizada de medicamento 16
Erro de dose 18
Erro de apresentação 20
Erro de preparo 22
Erro de administração 24
Erro com medicamentos deteriorados 28
Erro de monitoração 30
Erro em razão da não aderência do paciente e família 32
Outros erros de medicação – Estratégias de prevenção 33
Considerações finais 34

INTRODUÇÃO

UM PASSO...
MUITAS RESPONSABILIDADES!

Caro Profissional,

Estamos encaminhando esta cartilha, fruto de intenso trabalho de nossa
Câmara Técnica, que conta com membros da REBRAENSP, para que você, que lida com situações permanentes de risco, possa encontrar em seus princípios mais segurança