dieta

Clínica Médica Dr. Lúcio Monte Alto

FICHA DE ANAMNESE E RECORDATÓRIO ALIMENTAR

OBS. Favor preencher a ficha com maior clareza possível e de forma completar a nos ajudar na interpretação de seus dados.

A) DADOS GERAIS:

1.NOME COMPLETO: NAIARA CONCEIÇÃO BROLL DATA: 19/08/2014
2.EMAIL: [e-mail] 3.CELULAR:48-96067517

4.IDADE: 31 5.DATA DE NASCIMENTO:19/11/1982

6.SEXO: FEMININO 7.POSSUI FILHOS? NÃO QUANTOS?

8.TRABALHA?SIM QUAL FUNÇÃO? CORRETORA DE IMOVEIS
QUANTAS HORAS POR DIA? 6HRS
9.PESO ATUAL: 10.ALTURA:1,61 11.POSSUI ALGUM TIPO DE DOENÇA(S)? QUA(IS)L? NÃO

12.FAZ TRATAMENTO DESTA(S) DOENÇA(S)?

13.FAZ USO DE ALGUM TIPO DE MEDICAMENTO?SIM QUA(IS)L? ESPIRONOLACTONA 25MG SERONA REPENS 300MG , VITAMINA E POLIVITAMINICO
14.USA ANTICONCEPCIONAL? SIM QUAL? YAS
15.FAZ USO DE HORMÔNIOS? SIM
QUA(IS)L? ESTANOZOLOL, T3 E T4 E GH
QUAL A POSOLOGIA (QUANTAS X AO DIA UTILIZA E QUAL A CONCENTRAÇÃO)? ESTANO 1MG AS 8/12/16 HR, LIOTIRONINA 18MCG LEVOTIROXINA 32MCG
GH

16.FAZ USO DE ALGUMA MEDICAÇÃO PARA EMAGRECER? QUA(IS)L? QUAL A POSOLOGIA? (QUANTAS X AO DIA UTILIZA E QUAL A CONCENTRAÇÃO)
PRE TREINO MANIPULADO DO DR. LUCIO
17. DORME QUANTAS HORAS POR DIA? 7HRS
QUAL O HORÁRIO QUE COSTUMA DORMIR E ACORDAR? 00HRS E 7HRS
SEU SONO É DE QUALIDADE? MAIS OU MENOS

18. É PACIENTE DA CLÍNICA HÁ QUANTO TEMPO?1 MÊS QUANDO FOI SUA ÚLTIMA CONSULTA? 12/08/2014

B. DIETA
1. SEGUE UM PROGRAMA DE DIETA?SIM FOI ELABORADO POR QUEM? PELA CLINICA DO DR. LUCIO
HÁ QUANTO TEMPO ESTÁ REALIZANDO ESTA DIETA? 18DIAS
POR FAVOR ANEXAR SUA DIETA NESTE EMAIL.

2. DESCREVA SUAS REFEIÇÕES E AS PORÇÕES DE CADA UMA DELAS.
CAFÉ DA MANHÃ: HORA: 7HRS OU 7:30