diagnostico

ANAMNESE
Nome: Ana Maria Figueiredo Idade: 85 anos
Nascimento: 29/07/ Estado Civil: Viúva
Endereço: Av. São Luis Rei de França
Altura: 1,52
Peso: 65 kg
Historia Clinica: Paciente com 85 anos, lúcida, orientada, verbalizando, deambulando.
Antecedentes Pessoais: Paciente relata ter DM (Diabetes Mellitus), HAS (Hipertensão Arterial) e tolerância á lactose.
Por consequência de um acidente de carro a mesma teve fratura e colapso de corpo vertebral de T4 e L3, apresentando desmineralização óssea difusa e osteofitos em corpo vertebrais, com sinais de osteoatrose inter-facetária em corpos vertebrais lombares.
Queixa Principal (QP): Dores na perna direita, na região posterior ao joelho, dores gástricas e náuseas.
Historia da Doença Atual: Paciente relata que iniciou as dores da perna após a cirurgia, com dores mais intensas no momento que se levanta da cama. A mesma fez um raios-X, onde não constou nada e está fazendo uso de antiflamatorio.
Foi solicitada uma endoscopia, onde foi diagnosticado problemas gástricos, faz tratamento com pantoprazol de 40 mg.
Ainda relata que tem náuseas após medicações, foi suspenso “domperidona” por consequências da náusea.
Historia Medica Pregressa (HMP): Constata-se que devido ao longo período de internação, a falta de exercício físico durante a internação e consequência da cirurgia, paciente acarretou essas dores na parte posterior do joelho.
Historia Pessoal (fisiológica) e Historia Social: Paciente aposentada, não faz uso de entorpecentes, não fuma. Possui animais de estimação (cachorro, porco). Faz caminhada pela manhã e pela tarde. Paciente deambula regularmente, higiene pessoal boa, emocionalmente bem, não possui problema visual e auditivo, não faz uso de cateter/sondas/drenos, transito intestinal: Relata constipação intestinal, transito urinário: Incontinência urinaria, faz uso de fraudas, neurológico lúcida,