Cópia de Prontuário - exposição de motivos e modelos de requerimento

ILMO SR. COORDENADOR DE SAÚDE E ASSISTÊNCIA SOCIAL DA PMCE – CSAS

REQUISIÇÃO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO MÉDICO PELO PRÓPRIO PACIENTE

Eu, nome completo, graduação, lotação(Cia/Btl), estado civil, naturalidade, data de nascimento, nº do CPF, nº da Matrícula, endereço completo, solicito a extração de cópias do meu prontuário médico, relativo ao período de (dia/mês/ano a dia/mês/ano).

Descrever o motivo da requisição da cópia de prontuário. Ex.: a documentação ora solicitada servirá de instrução no processo nº 00000, ou no Procedimento Administrativo a que este requerente está submetido por determinação da Controladoria Geral de Disciplina, ou outro órgão que tenha ordenado o procedimento.

Para maior clareza, firmo o presente,

Fortaleza, dia, mês e ano.

Assinar e reconhecer firma da assinatura.

Observação: este documento será expedido pelo órgão, e o prazo de entrega será de 07 (sete) dias contados do protocolo do pedido. As cópias serão custeadas pelo requisitante. Os pais devem comprovar o parentesco apresentando cópia autenticada da certidão de nascimento e do Termo de Guarda (para o caso de pais divorciados, quando o requisitante deve ser o guardião). Os curadores deverão apresentar cópia autenticada da certidão de nascimento do incapaz, com averbação da interdição e do Termo de Curatela (documento que comprova a condição de curador). Os procuradores com poderes específicos deverão apresentar o instrumento de mandato, original e com firma reconhecida do outorgante. Pedidos irregulares (que não atendam às exigências) não serão aceitos. Casos de extrema urgência comprovada, deverão ser submetidos à apreciação da Coordenação do órgão CSAS, para análise da possibilidade de atendimento em menor prazo.

ILMO SR. COORDENADOR DE SAÚDE E ASSISTÊNCIA SOCIAL DA PMCE – CSAS

REQUISIÇÃO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO MÉDICO PELO REPRESENTANTE LEGAL OU PROCURADOR DEVIDAMENTE