casos clínicos de patologia

CASO
CLÍNICO:Pneumonia
Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS
Internato de Pediatria – HRAS
Liliane Monteiro Alvares
Coordenadora: Dra. Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS);SES;DF) www.paulomargotto.com,.br Caso clínico
 Identificação:
- PHRS, 3 meses e 14 dias,pardo, natural de
Brasília e procedente de São Sebastião.
- Informante: Célia B. Silva (mãe)
- Admissão: 02/09/07
 Queixa Principal:
“Febre e tosse há 7 dias”

Caso Clínico
 HDA:
Mãe refere que o lactente iniciou quadro de febre
(38,7ºC a 39,4ºC) há 7 dias, que melhorava com paracetamol. Associava-se ao quadro tosse produtiva e dispnéia. A mãe então procurou o centro de saúde de São Sebastião,onde foi medicado com sintomáticos e nebulização, posteriormente sendo encaminhado ao PS do
HRAS. No momento negava quaisquer outros sintomas. Caso clínico
 Antecedentes fisiológicos:
- Criança nascida de parto normal, hospitalar, a termo (39s), chorou ao nascer, APGAR 9/10.
- Peso: 3070g; Estatura: 49cm PC: 35cm
- Alta pós-parto: 48hs de vida
- Desenvolvimento neuropsicomotor adequado;
- Aleitamento exclusivo;
- Vacinação completa (conferido no cartão)

Caso clinico
 Antecedentes patológicos:
Mãe nega doenças, internações ou cirurgias prévias.  Antecedentes familiares:
Mãe e pai hígidos;
Nega casos de HAS, DM, câncer, pneumopatias ou cardiopatias em família materna; desconhece casos em família paterna. Caso clínico
 Hábitos de vida e condições socioeconômicas Reside em casa de alvenaria, 5 cômodos, 3 pessoas, água tratada, rede de esgoto e energia elétrica.
Refere ter carpete em casa e cortinas de pano. Nega tabagismo em casa.

Caso clínico
 Exame físico:
Criança REG, hipocorado (+/4+), acianótico, anictérico, hidratado, taquipneíco, afebril.
Peso: 6,5Kg
• ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros FC: 124bpm
• AR: MV com estertores crepitantes em base pulmonar direita. Ausência de tiragem e batimento de asa de nariz. FR: