Caso clinico - Anamnese

1. Introdução
Foi-nos pedido pela professora Diana Santana da cadeira de Fundamentos de Enfermagem no âmbito do curso de enfermagem que realiza-se-mos um trabalho com a temática “os processos de enfermagem”. Ao longo do mesmo será retratado desenvolvimento da anamnese conjuntamente com o caso clinico do doente, patologias associadas, e aplicabilidade dos diagnósticos de enfermagem NANDA. O objetivo principal passa pela aprendizagem relativamente ao diagnóstico de enfermagem para um determinado doente, e como este é aplicado. Serão especificados conceitos e definições essenciais para o entendimento dos antecedentes e patologias.
2. Anamnese
O Sr. Acácio de 56 anos é obeso e tem hábitos tabágicos ativos fumando cerca de 50 cigarros por dia. É autónomo nas suas AVD´s e vive com a sua esposa de 35 anos num apartamento no 3º andar em Almada sendo que este prédio não tem elevador. Deu entrada no serviço de Cardiologia do Hospital Garcia da Orta, no dia 05.04.2015, tendo como diagnóstico clínico, Enfarte Agudo do Miocárdio com supra de ST. No exame físico constatou-se que o paciente estava consciente, orientado no tempo, espaço e pessoa, ansioso mas colaborante quando solicitado; Pele e mucosas coradas, hidratadas. Pele íntegra; encontrava-se apirético; Eupneico em repouso com respiração toraco-abdominal de média amplitude. Apresenta cansaço fácil para médios esforços; Têm um acesso venoso periférico no dorso da mão esquerda com NaCl a 0.9% a perfundir a 41.6cc/h. Apresenta seroma local, pelo que foi repuncionado no dorso da mão direita; Alimentou-se oralmente da sua dieta; Urina espontaneamente no wc; Autoposiciona-se no leito. Faz levante e deambula pelo serviço por períodos referindo episódios de dor torácica tipo aperto que agravam com o esforço; Apresentou dificuldade em adormecer, apresentando-se inquieto e ansioso; Demonstrou preocupação quanto a retomar a sua vida sexual após a alta. Como antecedentes pessoais o paciente apresenta Diabetes Mellitus tipo II.

3.