BIM
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SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTÃOBOLETIM DE INSPEÇÃO MÉDICA - BIM
01 – PARA USO DA SUPERINTENDÊNCIA CENTRAL DE PÉRÍCIA MÉDICA E SAÚDE OCUPACIONAL:
NÚMERO DA COMUNICAÇÃO: _________________________ DATA: _______ / _______ / _______
02 – MASP:
03 – NOME DO INTERESSADO:
04 – CARGO ATUAL:
05 – NÍVEL:
06 – SÍMBOLO:
07 – SITUAÇÃO FUNCIONAL:
EFETIVO NÃO EFETIVO CONTRATO ADMINISTRATIVO
08 – ESTADO CIVIL:
09 - SEXO:
10 - DATA DE NASCIMENTO:
/ /
11 – NATURALIDADE:
12 – CART. IDENTIDADE / DATA DE EXPEDIÇÃO:
/ /
13 – FILIAÇÃO(Mãe e Pai):
14 - ENDEREÇO RESIDENCIAL (Rua, Av, Praça):
15 - NÚMERO:
16 - COMPLEMENTO:
17 - CEP:
18 – DDD / TELEFONE:
( )
19 - BAIRRO:
20 - CIDADE / MUNICÍPIO:
21 - ÓRGÃO / ENTIDADE DE LOTAÇÃO:
22 – SRE:
23 - UNIDADE DE EXERCÍCIO:
24 - ENDEREÇO DO TRABALHO (Rua, Av, Praça):
25 - NÚMERO:
26 -COMPLEMENTO:
27 - CEP:
28 – DDD / TELEFONE:
( )
29 - BAIRRO:
30 - CIDADE / MUNICÍPIO:
31 – FINALIDADE DA INSPEÇÃO MÉDICA:
AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO
AJUSTAMENTO FUNCIONAL: INICIAL PRORROGAÇÃO
CARACTERIZAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
REDUÇÃO DE JORNADA DE TRABALHO: INICIAL PRORROGAÇÃO
AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE DEFINITIVA PARA O SERVIÇO PÚBLICO
OUTROS: ______________________________________________________________
EXAME MÉDICO PRÉ-ADMISSIONAL: NOMEAÇÃO PARA CARGO DE ___________________________________________________________________________ EFETIVO COMISSÃO