Avaliação para Trabalho em Altura

AVALIAÇÃO ESPECÍFICA
(Trabalho em espaço confinado e trabalho em altura)

Admissional 

Periódico 

Mudança de Função 

Retorno ao Trabalho 

Avaliação 

PREENCHER SEM ABREVIAÇÕES E COM LETRA DE FORMA
Empresa:

Data de admissão:

Setor:

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Função:

Nome:
R.G.:

Tel.:

Data nascimento:

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(

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CPF:

Você tem ou teve algumas das condições abaixo? Marcar com X na coluna correta
Sim
Alergia (bronquite, asma, rinite, urticária, inseto)

Não

Sim

Não

Diabetes (açúcar aumentado no sangue)

Alergia por remédios

Dificuldade para permanecer em locais fechados

Anemia ou cansaço fácil

Doença emocional, psiquiátrica ou mental

Desmaio (acesso, convulsão, epilepsia)

Dor de cabeça freqüente

Dificuldade para entender o que lê

Dor no peito, palpitação, sopro cardíaco, Chagas

Dificuldade para enxergar em qualquer dos olhos

Hipoglicemia (baixo açúcar no sangue)

Dificuldade para escutar ou zumbido no ouvido

Lentes corretivas (de contato ou óculos)

Dificuldade para fazer algum tipo de trabalho

Peso acima do ideal em relação à altura

Dificuldade para movimentar braços ou pernas

Pressão alta

Dificuldade para permanecer em lugares altos

Queda ou acidente com fratura

Insônia, dormir poucas horas ou sono irregular

Queda ou acidente com trauma craniano

Pressão baixa ou queda de pressão

Tomar bebida alcoólica

Roncar alto (apnéia do sono)

Tomar qualquer medicamento

Sibilos (chiadeira) no pulmão

Tontura, escurecimento visual ou desequilíbrio

Sonolência durante o dia

Tosse freqüente com secreção

Estar ciente da necessidade do uso de EPI

Internação hospitalar

Cirurgia

Deficiência física

Qual:

Qual:

Tratamento médico recente

Problema de saúde não mencionado aqui

Qual:

Qual:

Declaro que as informações prestadas são verdadeiras Rib. Preto,

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Assinatura:

Observações médicas às respostas do questionário,