Avaliação nutricional

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Nome do Paciente: ________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/______ Idade:_______
Sexo:
Cidade:
Estado Civil:
Profissão:
Praticante de atividade física?
( ) SIM ( ) NÃO
QUAL? ______________________
Frequência: _________________
Duração: ________________
Sono (horas/dia, interrupto?) : ____________
Fatores que influenciam a qualidade de seu sono:

Motivo da consulta:

SOCIAL
Renda em salários mínimos/mês ______
Tem filhos? ( ) SIM ( ) NÃO Se sim, quantos? ___________
Quantas pessoas vivem com você? _______
( ) Possui casa própria
( ) Possui luz elétrica, água encanada e rede de esgoto
( ) Tem condições financeiras para adquirir os alimentos de que necessita e dos quais gosta
Grau de escolaridade:____________
Quantas pessoas contribui para a renda: ______________
Religião:_______________________
Tem ifluência sobre os hábitos alimentares? ( ) SIM ( ) NÃO
_____________________________________________________________________________________________________________________

VARIAÇÃO DE PESO Mudou nos últimos 6 meses ( ) Sim ( ) Não
Se sim, foi intencional? ( ) Sim ( ) Não
Quanto: _____ kg ( ) Perda de peso acima de 10%
Nas 2 últimas semanas : ( ) Continua perdendo peso ( ) Estável ( ) Ganhou peso Quanto? ________
ALTERAÇÕES INGESTÃO ALIMENTAR
( ) Sem alteração ( ) Houve alterações
Se houve alterações, há quanto tempo: _____ dias
Se houve,para que tipo de dieta:
( ) Apenas quantidade menor ( ) Liquida completa ( ) Liquida restrita ( ) Jejum

ANÁLISE GASTROINSTESTINAL
Apresenta
( ) Vômitos ( ) Náuseas ( ) Diarréia (mais de 3 evacuações liquida/dia)
( )Inapetência
SINTOMAS GASTROINTESTINAIS PRESENTES HÁ MAIS DE 15 DIAS
( ) Sim ( ) Não
DEMANDA