anamnese

ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
NOME: _________________________________________
SEXO: masculino( ) feminino( )
IDADE: ____________
RAÇA: branco( ) amarelo( ) pardo/moreno( ) negro( )
ESTADO CIVIL: solteiro( ) casado( ) viúvo( ) divorc.( )
PROFISSÃO: ______________________________________
Serviço bruto( ) carrega peso( ) trabalha sentado( )
OCUPAÇÃO ANTERIOR:______________________________
Serviço bruto( ) carregava peso( ) trabalhava sentado( )
NATURALIDADE: Estado____ Cidade ____________________
PROCEDÊNCIA: ___________________________________
RESIDÊNCIA: _____________________________________

QUEIXA PRINCIPAL

____________________________________________
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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

SINTOMA GUIA:__________________________________
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LOCALIZAÇÃO: Todo Corpo( )
Cabeça( ) ______________________________________
Pescoço( ) ______________________________________
Tórax( ) _______________________________________
Abdome( )______________________________________
Membro superior( ) _______________________________
Membro inferior( ) _______________________________
IRRADIAÇÃO: Concentrada( ) Pouco difusa( ) Muito difusa( )
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INTENSIDADE: leve( ) moderada( ) intensa( ) insuportável( )
CARÁTER/QUALIDADE: ____________________________
Dor em Pontada( ) Aperto( ) Punhalada( ) Facada( )
Agulhada( ) Rasgante( ) Profunda( ) Contínua( )
Queimação( ) Latejante( ) Vaga( ) Barra( )
FREQUENCIA: constante( ) episódica( ) intermitente( )
DURAÇÃO: segundos(___) minutos(___) horas(___) dias(___)
PERÍODO: pela manhã( ) tarde( ) noite( ) sem período( )
INÍCIO: Dias atrás(____) Meses atrás(____) Anos atrás(____)
EVOLUÇÃO: Agravou com tempo( ) Mesma intensidade( )
RELAÇÃO FUNÇÃO ORGÂNICA: (alimentação, respiração, hábitos urinários, hábitos intestinais, sono, funções sexuais, movimentação, espirro, tosse, esforço físico...)