Anamnese (Porto)
Nome do entrevistador: _______________________________________________________
Data: ___ /___ /______ Horário: ____:______
Local: ____________________________________________
ID - Identificação
Nome Completo: _______________________________________________________________
Gênero: ( ) F / ( ) M Idade: _______ Data de Nascimento: ___ /___ /______ Etnia: ( ) Branca ( ) Parda – Mestiço ( ) Amarelo ( ) Vermelho – Indígena ( ) Negra
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Separado ( ) Divorciado ( ) Amasiado
Religião: ___________________________
Escolaridade: ( ) Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio ( ) Ensino Superior Obs: ________________________________________________
Profissão: _________________________________
Naturalidade: ______________________________
Procedência: _______________________________
Residência: ________________________________
Nome da mãe: ______________________________________________________________
Acompanhante: _____________________________________________________________
Filiação/Plano de saúde: _______________________________
QD – Queixa Principal e Duração
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HMA – História da Moléstia Atual
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