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FAZENDA DE MINAS GERAIS
REQUERIMENTO DE PARCELAMENTO
1- SRF
2- AF
3- ARE/PDA
4- NÚMERO DO PARCELAMENTO
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
5- TIPO IDENTIFICAÇÃO
6- INSCRIÇÃO ESTADUAL
7- CNPJ
8- CPF
9- INSCRIÇÃO PRODUTOR RURAL
10- NÃO IDENTIFICADO ( Nº DO PTA )
11- NOME EMPRESARIAL/NOME
12- ENDEREÇO ( RUA, AV., PRÇ. ... )
13- NÚMERO
14- COMPLEMENTO
15- CEP
16- CIDADE
17- TELEFONE
18- E.MAIL
( )
19- VALOR DO DÉBITO
( )
20 - NÚMERO DO (S) PTA
21 - BASE LEGAL DO PARCELAMENTO Nº DE / /
22 - QUANTIDADE DE PARCELAS REQUERIDAS
23- PERCENTUAL DA ENTRADA PRÉVIA
%
24- GARANTIA : NÃO SIM ( DESCRIÇÃO E VALOR )
25 - O REQUERENTE ESTÁ CIENTE DE QUE O PARCELAMENTO SOMENTE PRODUZ PLENOS EFEITOS COM O RECOLHIMENTO DA 1ª PARCELA OU DA ENTRADA PRÉVIA EXIGIDA PELA LEGISLAÇÃO. ATRIBUI AO PRESENTE DOCUMENTO O CARÁTER DE CONFISSÃO IRREVOGÁVEL E IRRETRATÁVEL DO DÉBITO FISCAL, CUJO VALOR ACIMA INDICADO RECONHECE COMO LEGÍTIMO E CORRETO, RENUNCIANDO EXPRESSAMENTE A QUALQUER IMPUGNAÇÃO, RECLAMAÇÃO OU RECURSO QUE O TENHA POR OBJETO, OBSERVANDO O DISPOSTO NOS ARTIGOS 348 E 353 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.
26- DATA
27- QUALIFICAÇÃO NA EMPRESA
28- ASSINATURA DO REQUERENTE / PREPOSTO
PARA USO DA REPARTIÇÃO FAZENDÁRIA / ARE-PDA
29- Nº DO PROTOCOLO
30- DATA
31- ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO RESPONSÁVEL
32- MASP / DV
MOD. 06. 08. 14
33 - PARA USO DA AUTORIDADE COMPETENTE PARCELAMENTO