Visita domiciliar

FICHA DE ATENDIMENTO SOCIAL
Data de abertura da ficha:__ /__ / Cadastro nº:___________________
IDENTIFICAÇÃO:
NOME:______________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ___/___/___ IDADE: ___________________
ENDEREÇO: __________________________________________BAIRRO: ______________________
HÁ QUANTO TEMPO RESIDE NESTE ENDEREÇO: _______________________________________
TELEFONE: ________________________ NATURALIDADE: __________________________
ESTADO CIVIL: ______________________ SEXO: Feminino ( ) Masculino ( )
PORTADOR DE DEFICIÊNCIA: Sim ( ) Não ( )
POSSUI DOCUMENTAÇÃO: Sim ( ) Não ( )
DOCUMENTOS QUE POSSUI: ( ) RG( ) CPF( ) CN( ) CC( ) CT( ) ( ) OUTROS________________
RG:________________________CPF:_________________________ NIS: _______________________
FILIAÇÃO: Pai: _______________________________________________________________________
Mãe: _____________________________________________________________________
COMPOSIÇÃO FAMILIAR (residentes com o usuário):
NOME
VINC
D. N.
E. CIVIL
ESCOLARIDADE
OCUPAÇÃO
RENDA
1

2

3

4

5

6

INSERIDO NOS PROGRAMAS: ( ) Bolsa Família R$______ ( ) PETI R$____ ( )BPC ( ) Baixa Renda
( ) Leite das Crianças ( ) Habitação ( )PEMSE ( ) Outros:______________________________________
_____________________________________________________________________________________
SITUAÇÃO DE TRABALHO:
LOCAL DE TRABALHO: _____________________________ANO DE ADMISSÃO: ______________
FUNÇÃO: __________________________ SALÁRIO: _________________
REGISTRO EM CARTEIRA: Sim ( ) Não ( )
RECEBE BENEFÍCIO ASSISTENCIAL: Sim ( ) Não ( ) QUAIS: ______________________________
RENDA FAMILIAR TOTAL: __________________________
DESPESAS: Energia Elétrica: _________ Água:_______ Medicamentos:____________ IPTU: _______
Alimentação: