um dois três

MINISTÉRIO DOS TRANSPORTES
Secretaria de Política Nacional de Transportes
PASSE LIVRE
INTERESTADUAL - PESSOAS CARENTES, PORTADORAS DE DEFICIÊNCIA.
REQUERIMENTO DE PASSE LIVRE
PARA O TRANSPORTE INTERESTADUAL DE PESSOA CARENTE PORTADORA DE DEFICIÊNCIA
Lei 8.899, de 29/06/1994. – Decreto 3.691, de 19/12/2000.
NOME DO BENEFICIÁRIO:
CLAUDIO VIEIRA DA SILVA
SEXO:
MASCULINO
CARTEIRA DE IDENTIDADE Nº.
35184300-0
DATA DE EMISSÃO:
13/12/2007
ÓRGÃO EMISSOR:
SECRETARIA DE SEGURANÇA PÚBLICA
ESTADO:
SP
OUTRO DOCUMENTO – TIPO:
CARTEIRA DE HABILITAÇÃO
Nº DO DOCUMENTO:
04178451446 SERIE:
ÓRGÃO EMISSOR:
DETRAN SP ESTADO:
SP
DATA DE NASCIMENTO:
15/02/1987
PROFISSÃO: NÃO POSSUI - DESEMPREGRADO
C P F . Nº
229121808-56
ENDEREÇO: RUA CARLOS SGARBI FILHO, 1387BAIRRO: JD CASTRO ALVES
CIDADE: SÃO PAULO
CEP: 04842 - 090
ESTADO:
SP TELEFONE PRÓPRIO:
11 96808 4014 TELEFONE PARA RECADOS:
11 3384 9825
Anexar cópia do documento de identidade indicado.
Senhor Secretário,
Venho à presença de V.Sa. requerer a concessão do Passe Livre do Governo Federal nos termos da Lei 8.899/1994, e do Decreto 3.691/2000, para fins de isenção tarifária no sistema de transporte coletivo interestadual de passageiros, nos serviços de transportes rodoviário, ferroviário e aquaviário e, para tanto declaro:
A) Soma das rendas de todos os membros da família, inclusive menores: R$ 1.600 ...........................
B) Numero de pessoas da Família, moradores na residência, inclusive menores: 4 (QUATRO) .............
Afirmo, sob as penas da lei, que as informações acima são verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade.
Nestes termos, peço deferimento.
IMPRESSÃO DIGITAL:
Local e Data SÃO PAULO,.....................DE .....................................DE 2014.
ASSINATURA: DO REQUERENTE OU DE SEU RESPONSÁVEL:
SE ANALFABETO OU INCAPAZ - INCLUIR DUAS TESTEMUNHAS
NOME DA 1ª TESTEMUNHA:
NUMERO DA IDENTIDADE E