Trabalho

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Termo de Colheita de Amostra – N.º
1 - Identificação do responsável pela amostra:
Nome:
(Identificar a Pessoa Física ou Jurídica)

(Identificação/código)
.

NºCPNJ /CGC ou CPF: Aut.Funcionamento/MS: Município: UF:

Atividade: Nº Licença (Alvará Sanitário): Data do Venc. : Endereço: Cidade : Fone/Fax: / /

(Identificar o Tipo de Prestação de Serviço ou Produção de Bens)

CEP: Município: E-mail: Estado:

2 – Identificação da amostra:
Nome: Apresentação: Data da Fabricação: Nº do lote/partida: Fabricante: Cidade: Importador: End: UF/País: Nº da L.I:
-

Marca:

Nº do Registro/MS:

/

/

Data de Validade:

/

/

3 - Colheita da amostra:
3.1- Data: peso /

/

, 3.2- Hora:

h

min., 3.3 - Quantidade:
Especificar nº de unidades, volume e

3.4 - Condições Ambientais: S – Satisfatória I - Insatisfatória
3.4.1 – Temperatura de acondicionamento: Cº, 3.4.2 Luminosidade: S/I 3.4.3- Umidade: S/I

3.5 – Tipo de Análise solicitada: Microscópica Microbiológica Físico-química Toxicologia outra:
( especificar )

3.6 – Motivo da Amostragem: Programa institucional 3.7 – Objetivo de Análise: Fiscal Controle outras:
( especificar )

Denúncia

Surto Epidêmico

outra:
( especificar )

3.8 – Lacre da Amostras: A .1 –
( nº do lacre)

A.2( nº do lacre)

A .3 ( nº do lacre)

3.9 – Transporte da Amostra:
3.9.1-Temperatura de acondicionamento/meio transportador: Cº, 3.8.2 (especificar recipiente/transporte)

4 – Observações:
De acordo com os artigos 23 e 27 da Lei Federal nº 6.437, de agosto de 1977, em caso de colheita de amostras em triplicata uma das partes do produto ou da substância fica com o detentor, a fim de servir como contraprova, devendo mante-la e conserva-la adequadamente, conforme o recomendado pelo fabricante. No caso de não viabilidade de colheita de amostra em função da quantidade ou natureza, o produto ou substância será encaminhado ao laboratório oficial,