TRabalho

PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
DECLARAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE (DMA)
Para preenchimento obrigatório do Titular (ou Dependente) do Plano:
Nome do Titular do Plano: _________________________________________________________________________
Nº. Matrícula do Titular do Plano: ____________________________________________________________________
Caso esta DMA seja para solicitação de materiais e/ou medicamentos de dependente do Plano, informar ainda:
Nome do Dependente: ____________________________________________________________________________
Nº. Matrícula do Dependente do Plano: _______________________________________________________________

Autorizo o Médico Assistente a informar a (s) respectiva (s) CID (s).
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Assinatura do Titular (ou Dependente) do Plano

Para preenchimento obrigatório do Médico Assistente:
Nome do Participante (paciente): _________________________________________________
Em conformidade com o Código de Ética Médica, Artigos 30, 39 e 62, declaro, por solicitação do paciente acima, que o mesmo é portador de doença(s) crônica (s), classificada (s) na (s) CID (s) especificada (s). Declaro, também, que para seu tratamento, há exigência do uso dos materiais descartáveis de uso domiciliar e/ou dos medicamentos, na apresentação, posologia, via de administração e tempo de uso, conforme a seguir:
PARA MEDICAMENTOS
O medicamento deve ser identificado por princípio ativo, ou seja, pelo(s) nome(s) do(s) fármaco(s) / sal base.
Forma de
Via de
Tempo
CID
Princípio Ativo (Fármaco)
Posologia
Apresentação administração de Uso

CID

PARA MATERIAIS DESCARTÁVEIS DE USO DOMICILIAR
Quantidade
Material
Diária

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Assinatura e Carimbo do Médico Assistente

Tempo de Uso

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Especialidade

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Local e Data