Trabalho

2 – IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO
Nome:

Processo COPAM nº:
Nº do certificado de LO (da atividade principal):

Prazo de Validade:
Atividade:

Substância(s) mineral(ais) explotada(s):

No(s) do(s) processo(s) no DNPM do empreendimento a ser fechado:

Grupamento Mineiro (se houver):

Código (DN COPAM nº 74/2004):

Classe do empreendimento (DN COPAM nº 74/2004):
Localização do empreendimento a ser fechado:
Município:
Distrito:
Telefone: ( )
Fax: ( ) correio eletrônico:
Coordenadas geográficas (DATUM: SAD 69)
(latitude/longitude)
(X,Y)
L
G:
M:
S:
X:
Y:
N
G:
M:
S:
Fonte:
Ano:

Bacia Hidrográfica: _________________________________________________

Sub-bacia hidrográfica: _____________________________________________

Curso d’água mais próximo:_________________________________________

3 – IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS

Responsável legal pelo empreendimento
Nome:
Cargo:
Formação profissional:
N.º de registro:
Telefone:
Fax:
Endereço eletrônico:

Responsável técnico pelo empreendimento
Nome:
Cargo:
Formação profissional:
N.º de registro:
Telefone:
Fax:
Endereço eletrônico:

Responsável pela área ambiental do empreendimento (quando houver):
Nome:
Cargo:
Formação profissional
N.º de registro:
Telefone:
Fax:
Endereço eletrônico:

Responsável técnico pela elaboração do PAFEM
Nome:
N.º da ART (apresentar cópia no Anexo I):
Formação profissional
N.º de registro:
Telefone:
Fax:
Endereço eletrônico:

Equipe técnica responsável pela elaboração do PAFEM
Nome
Formação profissional
N.º de Registro de classe
N.º ART
(apresentar cópia no Anexo I)

Assinaturas

Responsável legal pelo empreendimento:

Data:

Responsável técnico pelo empreendimento:

Data:

Responsável pela área ambiental do empreendimento (se houver):

Data:

Responsável técnico